原创任训雷医学界消化肝病频道来自专辑“腹”里乾坤
肠镜提示溃疡性结肠炎，临床表现却是排便、排气异常，到底是什么原因？
临床上胃肠炎的主要表现为腹痛、腹泻，而某种胃肠炎的亚型主要表现为幽门梗阻或肠梗阻。希望通过今天这个病例，能够让大家认识到这种比较少见的胃肠炎，减少误诊。
76岁的刘奶奶，此次住院前身体状况良好，普通的感冒都很少，近期突然不能吃饭了，吃什么吐什么，大便也不顺畅，医院治疗，做了肠镜，考虑是溃疡性结肠炎，服用美沙拉嗪几天后病情复发，遂来我院就诊。
病例特点
■现病史
患者20天前无明显诱因出现纳差、恶心、呕吐，伴停止排气排便、腹痛，无反酸、烧心等不适，饮食差，进食量明显减少，小便无异常，医院住院治疗，给予通便灌肠等治疗，行肠镜检查为溃疡性结肠炎，给予口服美沙拉嗪后腹痛症状减轻，好转后出院。
近4天再次出现停止排便，给予开塞露应用后腹痛症状减轻，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“肠功能紊乱？”收住院。
发病以来，患者神志清，精神差，饮食减少，睡眠差，小便无异常，体重略下降。
■既往史
高血压病10余年，血压最高/mmHg，不规律使用降压药物，血压控制不详。
既往无糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
■查体
体温：36.6℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：/87mmHg。
神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，以剑突下为主，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
■辅助检查
-03-12医院肠镜检查：溃疡性结肠炎。
■初步诊断
1、纳差待查；
2、高血压病1级（中危）。
■诊疗过程
老年女性，肠镜提示溃疡性结肠炎，但溃疡性结肠炎一般都是腹痛-腹泻-黏液脓血便，该患者临床症状不支持，那会是什么呢？
肠梗阻？既往没有手术史，平素排便正常，怎么突然就肠梗阻了？肠镜已做，排除占位性病变。缺血性肠病？大便没有血，也不太像。
入科后完善相关检查，暂给以口服乳果糖、四磨汤等对症支持诊疗。
很快血常规出来了：
白细胞：/L
中性粒细胞百分比：45.8%
中性粒细胞：1./L
红细胞：4./L
血红蛋白：g/L
血小板：20/L
嗜酸性细胞：0./L
嗜酸性粒细胞百分比：18.1%（正常0.4-8）
生化指标如下：
葡萄糖：5.16mmol/L
谷丙转氨酶：18U/L
谷草转氨酶：29U/L
AST/ALT：1.61
钾：3mmol/L
钠：.8mmol/L
渗透压：.16mOsm/KgH2O
C反应蛋白测定：0.21mg/L
血沉正常
大便寄生虫阴性
嗜酸性粒细胞百分比太高了，立即追加计数，嗜酸性粒细胞计数：0./L。
嗜酸性粒细胞计数太高了，不会是嗜酸性粒细胞胃肠炎吧？和刘奶奶家属一沟通，家属同意做胃镜。
胃镜检查提示胃炎伴糜烂，取几块病理。
很快病理出来了：
胃窦小弯侧活检：慢性活动性炎症伴部分腺体肠化，嗜酸性粒细胞浸润最多处25个/HPF，局灶腺体增生显著，建议随诊；
大弯侧活检：慢性炎症伴部分腺体肠化。
嗜酸粒细胞胃肠炎诊断明确，开始尝试激素治疗。
治疗后复查嗜酸性粒细胞为：嗜酸性粒细胞计数(/L)；离子4项（-03-30检查结果）：钾4.31mmol/L；钠.7mmol/L；氯99.9mmol/L；钙2.36mmol/L。
患者好转出院。
认识嗜酸粒细胞胃肠炎（EG）
■什么是嗜酸粒细胞胃肠炎
嗜酸粒细胞胃肠炎是嗜酸细胞浸润胃肠道引起各种胃肠道症状的一种少见病，而无寄生虫感染或全身其他各系统的嗜酸细胞浸润。病因尚不明确。
■嗜酸粒细胞胃肠炎临床表现分三型
嗜酸粒细胞胃肠炎临床表现症状多样，缺乏特异性。症状的出现取决于病变累及部位、范围和程度。
KLEIN等对嗜酸粒细胞胃肠炎分为三型：
①黏膜病变型，最常见，主要是长期、反复发作性上腹区疼痛、餐后恶心、呕吐、腹泻和体重下降。病变广泛时，可出现小肠吸收不良、蛋白丢失性肠病、失血和贫血等全身表现。本型患者无过敏史，以腹泻、肠道吸收不良、贫血、低蛋白血症就诊，外周血嗜酸粒细胞不高，仅表现肠道嗜酸粒细胞浸润。
②肌层病变型，较少见，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状，主要表现为幽门梗阻或肠梗阻，患者常有恶心、呕吐、腹痛，应用制酸剂和抗胆碱能药物难以缓解。
③浆膜病变型，罕见，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，典型表现为腹腔积液，腹腔积液中有大量嗜酸粒细胞。
以上三型可单独或混合出现。
■如何诊断？
1、实验室检查：80%的患者外周血嗜酸粒细胞计数升高，大于0./L，大部分血沉正常。
2、影像学检查：X线缺乏特异性，CT检查可有胃肠道壁增厚，肠系膜淋巴结肿大或腹水。
3、内镜检查：内镜表现虽不特异，但内镜检查对本病有重要诊断价值。适用于黏膜病变型的嗜酸粒细胞胃肠炎，内镜下可能见到黏膜皱襞粗大、充血、溃疡、结节。同时行黏膜活组织检查可以从病理上证实有无嗜酸粒细胞浸润。
内镜活检证实胃肠道黏膜组织有大量嗜酸细胞浸润是诊断嗜酸粒细胞胃肠炎的关键，建议在病变部位多点活检，每高倍视野嗜酸细胞计数大于20个有助于诊断嗜酸粒细胞胃肠炎。
对浆膜型患者应抽腹水，观察腹水中有无嗜酸细胞浸润。
内镜下活组织检查对以肌层和浆膜层受累为主的患者价值不大，此类患者有时需经手术和腹腔镜病理证实。
值得注意的是，嗜酸粒细胞胃肠炎内镜下缺乏固定的特征性表现，很容易漏诊。
正确的诊断首先有赖于临床医生对本病的认识，其次是内镜检查时应在可疑病变的黏膜做多点活组织检查，至少应取标本6块，多数患者因此明确诊断。
如果1次内镜检查活组织未能证实嗜酸粒细胞胃肠炎的存在，而患者有慢性消化系统症状，同时伴有外周血嗜酸粒细胞增多，应再次行内镜下活组织检查。
■如何治疗？
激素是治疗嗜酸粒细胞胃肠炎的有效药物，能迅速缓解症状，并使外周血嗜酸细胞恢复正常。
嗜酸粒细胞胃肠炎有一定的自限性，不接受激素治疗的患者容易复发，对于无激素禁忌证的嗜酸粒细胞胃肠炎患者，应常规使用激素短程治疗。对激素不敏感者可加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤50-mg/d，应注意不良反应。
对严重肠梗阻者，应先采取保守治疗，无效时方可考虑手术治疗。
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