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彭居正，关炳生，杨景哥，等.减重代谢外科再手术原因分析及处理（附54例报告）[J].中国实用外科杂志,,39(4):-.
减重代谢外科再手术原因分析及处理
（附54例报告）
彭居正，关炳生，杨景哥，杨华，
庄子康，董志勇，王存川
中国实用外科杂志,,39(4):-
摘要
目的探讨减重代谢外科再手术的原因及手术处理方法。方法回顾性分析年11月至年12月医院减重代谢外科收治的54例减重手术后再手术病人的临床资料，分析手术原因和再手术方式选择。结果再手术原因主要包括体重下降不充分或复胖22例（40.7%）、粘连性肠梗阻5例（9.3%）、肠系膜裂孔疝5例（9.3%）、胃食管反流4例（7.4%）、吻合口漏4例（7.4%）、吻合口溃疡出血并穿孔3例（5.6%）、吻合口狭窄3例（5.6%）、术后腹腔出血3例（5.6%）、糖尿病复发2例（3.7%）、严重倾倒综合征2例（3.7%）、吻合错误1例（1.9%）。再手术方式主要包括Roux-en-Y胃旁路术30例（55.6%）、胃袖状切除术10例（18.5%）、内疝修补术5例（9.3%）、腹腔镜探查止血4例（7.4%）、胃镜球囊扩张术2例（3.7%）、修正复原术1例（1.9%）、GaBP环束带式胃旁路修正术1例（1.9%）、食管裂孔疝修补术1例（1.9%）。随访1~个月，失访12例（随访率77.8%），获得随访的42例病人术后均取得良好效果，再手术前症状均得到不同程度缓解。结论减重代谢外科再手术最常见的原因是术后体重下降不充分或复胖，再手术方式的选择应根据初次手术方式、失败原因以及术中具体情况而定。
作者单位：医院减重代谢外科，广东广州
通信作者：王存川，E-mail：twcc
jnu.edu.cn
随着减重代谢手术例数的增多，由于初次手术后减重不足、术后复胖和（或）手术相关并发症等原因导致接受再手术的病人数量也在逐步上升。据统计，由于初次手术失败而再手术的病人比例达5%~8%［1］。因此，分析导致减重代谢手术后再手术的原因及处理措施对临床具有重要意义。本文回顾54例减重代谢外科再手术病例的临床资料，分析原因并总结再手术方式选择的经验。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析年11月至年12月医院减重代谢外科收治的54例减重手术后再手术病人的临床资料，其中男性28例，女性26例。年龄34.4（17~68）岁。初次手术术前平均BMI为38.7（16.0~69.5）。再手术与初次手术平均时间间隔为43.1（0~）个月。31例病人初次手术在外院实施。初次手术方式包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）27例、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）3例、腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）12例、腹腔镜可调节性胃束带术（laparoscopicadjustablegastricband，LAGB）7例、开放可调节胃束带术1例、腹腔镜胃间隔捆扎术2例、腹腔镜胃折叠术（laparoscopicfundoplication，LF）1例、开腹小肠胃旁路术1例。所有病人及家属均知情同意。
1.2再手术方法再手术方法主要为RYGB和胃袖状切除术（SG）。其他还有内疝修补术、腹腔镜探查止血、胃镜球囊扩张术、修正复原术、GaBP环束带式胃旁路修正术、食管裂孔疝修补术。
2结果
2.1再手术原因再手术原因中所占比例最高的是减重失败（包括术后体重下降不充分和复胖），有22例（40.7%）因此而接受再手术。其他原因包括肠系膜裂孔疝5例（9.3%），粘连性肠梗阻5例（9.3%），胃食管反流4例（7.4%），吻合口漏4例（7.4%），吻合口溃疡出血并穿孔3例（5.6%），吻合口狭窄3例（5.6%），术后腹腔出血3例（5.6%），糖尿病复发2例（3.7%），严重倾倒综合征2例（3.7%），吻合错误1例（1.9%）。
2.2再手术方式以施行的最主要手术作为再手术的手术方式，包括RYGB30例（55.6%）、SG10例（18.5%）、内疝修补术5例（9.3%）、腹腔镜探查止血4例（7.4%）、胃镜球囊扩张术2例（3.7%）、修正复原术1例（1.9%）、GaBP环束带式胃旁路修正术1例（1.9%）、食管裂孔疝修补术1例（1.9%）。而根据初次手术的方式不同，选择的再手术方式也有所不同。初次手术为RYGB的30例病人中再手术方式有RYGB16例、内疝修补5例、腹腔镜探查止血4例、SG2例、胃镜吻合口球囊扩张1例、修正复原1例、GaBP环束带式胃旁路修正术1例；初次手术选择SG的12例病人中再手术方式有RYGB8例、SG2例、食管裂孔疝修补术1例、胃镜球囊扩张1例；而初次手术选择可调节胃束带术的8例病人，再次手术方式分别为RYGB4例及SG4例；初次手术为胃间隔捆扎术的2例病人再次手术方式均为RYGB；初次手术方式为胃折叠术及开放小肠旁路术各1例，再次手术方式均为SG。
2.3临床疗效随访1~个月，失访12例，随访率77.8%。获得随访的42例病人术后均取得良好效果，再手术前症状均得到不同程度缓解，有1例病人术后1年余死于心脏病。
3讨论
3.1再手术原因分析本研究中减重失败（包括体重下降不充分和复胖）是再手术的最主要原因。其次是由于肠系膜裂孔疝，胃食管反流及吻合口漏也是再手术的重要原因。导致术后减重失败的原因大多与初次手术不规范有关，例如SG中残留管状胃体积过大，RYGB中残留胃小囊体积过大、胃肠吻合口过大、旷置小肠长度不足，术后病人不遵从饮食运动等。可见，强调规范的初次减重代谢手术及术后良好的生活饮食指导有助于达到更好的减重效果。肠系膜裂孔疝大多是由于初次手术中肠系膜裂孔未关闭而导致的严重后果。Stenberg等［2］研究发现，术中常规关闭肠系膜裂孔可有效预防疝的发生。笔者团队习惯使用3-0可吸收倒刺线或丝线连续缝合关闭肠系膜裂孔。对于胃食管反流导致的再手术，笔者认为，SG术中切割闭合器切割起始点距幽门的距离也许会影响病人术后胃食管反流症状的出现。术中常规做法是距离幽门2~5cm。该方法本质是通过控制管状胃的大小从而影响术后胃内压力，防止发生胃食管反流［3］。须注意，管状胃的大小也会影响病人的减重效果，因而在制作管状胃时应充分评估病人术前胃食管反流情况以及BMI，并由经验丰富的减重代谢外科医生进行操作。吻合口漏是减重代谢手术后较严重的并发症，LSG吻合口漏发生率为0~8%［4-6］，而LRYGB吻合口漏发生率为0.1%~8.3%［7-10］。吻合口漏的发生与术中吻合口张力过高、吻合口血供差、局部感染、BMI过高以及合并糖尿病等因素相关［11］。但随着手术经验积累和技术的进步，以及在初次手术中注意对残胃加固缝合，并在术后引导病人渐进性过度饮食，吻合口漏的发生率可逐渐降低［12］。
3.2再手术方式选择及注意要点再手术方式多种多样，主要取决于病人初次手术失败的原因和病人的个人生活习惯。由于初次手术造成腹腔内解剖结构改变及腹腔粘连等原因，再手术的风险高于初次手术，对手术医生的操作技巧要求较高［13］。再手术方式的选择应根据病人初次手术方式、初次手术失败的原因以及术中具体情况而定。根据再手术原因可分为两种情况：一是减重失败［包括初次手术后体重下降不充分和（或）术后复胖］或术后糖尿病复发等导致接受其他类型减重代谢手术的再手术，称为修正手术［14-16］。另一种则是由于减重代谢手术后出现的并发症所导致的再手术。本研究中修正手术方式主要为LRYGB和LSG。LRYGB术后再次行腹腔镜修正Roux-en-Y胃旁路术的过程中，应注意初始手术后的解剖变化，主要从胃小囊体积、胃肠吻合口大小及小肠旷置长度等方面找到上次手术失败的原因，再根据病人情况实施缩小胃小囊体积、改变胃肠吻合口大小或增加小肠旷置长度等修正手术。对于SG术后残胃扩张，可选择再次行SG或RYGB。而对于胃食管反流导致的再手术，可选择食管裂孔疝修补或RYGB［17］。此外，根据病人的病情需要，再手术过程中可能还需施加相应的附加手术。
综上所述，减重代谢外科再手术最常见的原因术后体重下降不充分或复胖，而规范地进行初次手术对于预防再手术尤为关键。只要严格把握手术适应证并进行规范操作，再次手术对于绝大多数病人安全可行。
（参考文献略）
（-01-29收稿-03-02修回）
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