作者：金先庆李晓庆周德凯丁雄辉董欣竞李勤蒲丛伦向丽王佚刘伟宋晓峰
作者单位：重庆医院
该文刊登于《临床小儿外科杂志》年第12卷第4期
急性阑尾炎是3岁以上儿童最常见急腹症，可发生在任何年龄，其治疗以阑尾切除为主。早期诊断是治愈小儿急性阑尾炎和减少并发症的关键。一般典型病例的诊断并不困难，但由于小儿阑尾炎患者症状和体征多不典型，特别是婴幼儿患者，体检不合作，对腹痛的表述和压痛点定位欠准确，容易延误诊断而得不到早期治疗，以致并发穿孔出现腹膜炎等严重并发症，延长住院时间，增加住院费用。由于小儿解剖、生理方面的特点，发生阑尾炎时常病情发展迅速，根据以前的诊断模式，其腹膜炎的发生率居高不下，上世纪80年代，医院小儿阑尾炎并发腹膜炎的发生率为60%～70%，医院更高，给治疗带来较大困难。这与患儿就诊较晚，早期确诊率较低及手术指征把握过于严格有关。现分析年至年重庆医院连续30年来收治的小儿阑尾炎例，总结早期临床诊断经验。
材料与方法
一、临床资料
无选择性收集年至年期间于重庆医院住院治疗的例小儿阑尾炎病例资料，其中男例，女例，男女比例为1.71:1；年龄最小21d，最大18岁，3岁以下例，4～6岁例，7～14岁例，14～18岁58例，婴幼儿病例占13.30%；并发腹膜炎例，小儿阑尾脓肿例，占小儿阑尾炎病例总数的4.54%。
二、方法
使用32项临床指标对比研究。临床指标包括：性别、年龄、病程、腹痛位置、腹痛时间、消化道症状、体温、压痛、反跳痛、肌紧张、血常规WBC及分类、腹部B超、术中病理诊断、腹膜炎分类、术后并发症等32项。由于年之前的部分病例临床症状、体征的数据不全面，因此本研究只对——年例临床症状和体征进行统计总结，分析简化诊断条件的可行性。对——年前10年及——年后20年腹膜炎的发生率、阑尾炎病理类型的变化进行统计学分析，探讨早期诊断标准在提高阑尾炎临床诊治水平上的意义。
结果
一、病死率
本院年1月至年10月30年间共收治例阑尾炎患儿，死亡仅1例，死亡率小于1/。该例为院外误诊病例，发病7d后出现多器官功能衰竭后转本院治疗，治疗无效死亡。
二、症状及体征
统计～年期间例阑尾炎患者中，持续性右下腹疼痛或伴哭吵不安症状患者例（98.67%），约57.18%的病例有恶心、呕吐和腹泻等症状，右下腹固定压痛例（98.33%），反跳痛例（56.71%），肌紧张例（65.85%）。发热病例占73.82%（例）。白细胞总数或中性粒细胞异常病例占总数的78.01%。持续性右下腹疼痛或伴哭吵不安症状和右下腹固定压痛病例所占比例均超过98%，是发生频率最高的临床症状和体征。
三、病理类型及腹膜炎发生率
根据本课题组之前的统计[1]，——年，例阑尾炎中,单纯性阑尾炎例（32.66%），化脓性阑尾炎例（49.08%），坏疽穿孔例（13.10%），阑尾周围脓肿70例（3.47%），正常阑尾3l例（占同期1.53%），其他3例，并发晚期化脓性阑尾炎及坏疽穿孔形成腹膜炎例，占43.82%。——年期间，例阑尾炎中,单纯性阑尾炎例（28.47%），化脓性阑尾炎例（44.07%），坏疽穿孔例（22.33%），阑尾周围脓肿例（4.81%），慢性阑尾炎急性发作24例（0.29%）。其他3例，腹膜炎例（发生率下降为29.88%）。发生率显著降低，术后并发症明显减少。近5年来，由于城际快速交通建立，晚期就诊患者增加，化脓性、坏疽穿孔性、阑尾周围脓肿病例有逐年上升趋势。
四、婴幼儿阑尾炎发病特点
在收治的例阑尾炎患儿中，年龄3岁以下例，年龄最小仅21d，发病率占同期小儿阑尾炎的5.80%。其中腹痛或哭吵不安例（89.92%），腹部压痛例（90.09%）。病理类型，单纯性阑尾炎89例（14.96%），化脓性阑尾炎例（44.03%），坏疽性阑尾炎例（28.07%），阑尾周围脓肿77例（12.94%）。术中及病理检查证实为穿孔病例例（43.19%），腹膜炎例（45.88%）。
五、阑尾周围脓肿的处理
小儿阑尾脓肿例，占小儿阑尾炎病例总数的4.54%，年龄为9个月至15岁，其中3岁以下37例，发病至入院平均时间6.3d。术前例行B超检查，例符合阑尾炎超声表现，术后均证实为阑尾周围脓肿，确诊率达86.70%。非手术治疗例，手术治疗例（包括中转手术治疗病例），经完善术前检查后，在静脉复合加硬膜外麻醉下行阑尾切除或腹腔引流术，术中阑尾大网膜包裹81例，肠曲包裹31例，混合包裹例，其余病例术中未明确描述，术中均用生理盐水或甲硝唑加生理盐水彻底冲洗腹腔，无论是否手术，都予甲硝唑/奥硝唑+三代头孢+新青霉素类三联抗菌药物治疗。非手术治疗组与手术治疗组住院时间分别为8.9d和10.9d，非手术治疗组给予三联敏感抗菌药物静脉给药，例均治愈。
讨论
在国内外经典教科书中，儿童阑尾炎诊断程序较复杂，除持续性右下腹疼痛及右下腹固定压痛外，对发热、消化道症状、腹部体征、白细胞总数和中性粒细胞比例升高、B超检查结果以及发热与腹痛的关系等均有一定的要求。儿童阑尾炎多在短时期内发展迅速，容易形成化脓穿孔，出现腹膜炎等并发症。上世纪80年代中期，我们总结临床诊治经验，逐渐提出以右下腹持续疼痛、右下腹固定压痛作为小儿阑尾炎诊断的核心指标，以提高临床病例的早期诊断率，以早期进行治疗，减少并发症。同时参考临床症状、体征、体温、外周血白细胞计数、B超检查等，进行必要的鉴别诊断，需鉴别的疾病包括：①肠炎；②肠系膜淋巴结炎；③美克尔憩室炎；④细菌性痢疾；⑤右下肺炎；⑥过敏性紫癜；⑦右侧输尿管结石；⑧右侧卵巢等子宫附件炎症；⑨腹股沟阴囊急症等。如排除鉴别诊断，即可确诊并做病理分类诊断，极少数不能做鉴别诊断的病例，则每隔2~3h进行病史询问和体格检查，2~3次仍不能明确诊断、仍不能排除阑尾炎者即有手术指征。但重视急性阑尾炎的早期诊断，正常阑尾切除的可能增加，本组曾统计例行手术治疗的阑尾炎患者，正常阑尾切除率为1.6%，国外文献报道正常阑尾切除率为5%~25%，作者认为正常阑尾切除率控制在3%以内是符合临床实际的。
经统计发现，持续性右下腹疼痛或伴哭吵不安症状和右下腹固定压痛，是阑尾炎患者发生频率最高的临床症状和体征，因此，持续性右下腹疼痛和右下腹固定压痛作为阑尾炎诊断的核心指标是可行的，消化道症状、体温变化、血象升高、影像学检查及病程长短等仅在鉴别诊断及病理诊断时考虑，不能作为小儿阑尾炎诊断的必备条件，否则会导致诊断条件和手术指征过于严格，部分不典型病例错过早期手术机会而延误诊治，出现腹膜炎等严重并发症。在新的理念指导下，我们对于阑尾炎早期诊疗的水平明显提高，死亡率明显降低，连续30年例阑尾炎患者中仅死亡1例，病死率小于1/，优于欧美发达国家1/的水平。该患者由于在外院已延误诊治，形成严重腹膜炎，感染扩散，最终导致多器官功能衰竭，于发病后7d来本院医治无效死亡。因此，阑尾炎处理并不复杂，关键是能不能在早期得到诊断，尽早手术治疗，避免延误诊治，导致阑尾化脓穿孔形成腹膜炎至感染扩散，出现严重全身中*症状、水电解质紊乱，最终出现多器官功能衰竭等严重并发症，甚至死亡。在实施早期诊断的临床标准后，早期诊断率显著提高，腹膜炎发生率也明显降低，从——年的43.82%降低到——年的29.88%，明显低于近年美国30医院的平均水平，避免了感染扩散，减少了抗生素应用，术后恢复快，住院时间缩短，医疗费用降低。在病理类型方面，尽管近5年来由于城际快速交通的建立，周边偏远地区晚期就诊患者增加，化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿病例有增多趋势，但多数化脓性阑尾炎控制在早期，并未形成腹膜炎，给临床治疗及良好预后创造了较好的条件。
据临床资料分析，婴幼儿阑尾炎发病率相对较低，病理类型多处于炎症晚期，穿孔率高，国内外学者报道的穿孔率为30.3%~86%，在总体腹膜炎发生率明显降低的同时，婴幼儿腹膜炎发生率下降却不明显，达45.88%。这与婴幼儿特殊的生理解剖结构，使其不同于年长儿或成人阑尾炎的表现，导致临床症状和体征不典型而容易出现延误诊治有关。从统计数据可以明显看出，婴幼儿患者有腹痛或哭吵不安症状者和有腹部压痛体征者分别占89.92%和90.09%，其比例低于总体阑尾炎患者该两项指标的水平。因此针对婴幼儿患者要更加仔细地询问病史，反复全面地体格检查，密切观察病情发展，对难于确诊而又不能排除急性阑尾炎的急腹症，应适当放宽手术指征。提高婴幼儿阑尾炎早期诊断率是提高儿童阑尾炎诊治水平的关键，也是难点。
通过观察临床症状、体征、体温的变化，并结合血常规检查、腹部B超检查，评估阑尾周围脓肿发展变化，选择合适的治疗手段是处理小儿阑尾周围脓肿的基本原则。随着时间推移，B超诊断急性阑尾炎和判断不同病理类型的作用更为明显，B超诊断阑尾周围脓肿的准确率高达86.70%。在小儿阑尾周围脓肿的治疗中，无论是否手术，正确使用抗菌药物都是非常重要的，阑尾周围脓肿的药物治疗应遵循配伍用药，选择三联敏感抗菌药物大剂量给药，静脉给药及用药时间应持续2～3周等原则。在药物治疗的过程中，应密切观察患儿症状、体征的变化，如有无腹痛加剧、感染中*症状有无加剧、肌紧张范围是否扩大等等，并每3~4d复查1次血常规和腹部B超（必要时可缩短复查时间），对患者进行病情评估，决定是否需改行手术治疗。如果非手术治疗有效，一般炎症控制后6个月可行阑尾切除术。尽管采取手术治疗小儿阑尾周围脓肿，其住院时间延长，且有手术并发症的风险，但对于病情恶化、临床症状加重、压痛范围广泛、B超证实包块增大、张力高或是包块边界不清以及有粘连性肠梗阻的病例，手术是必不可少的治疗手段，特别是婴幼儿病例，更宜早期手术，因婴幼儿大网膜发育不全，不易包裹阑尾炎，局限能力差，易发生肠粘连，引起粘连性肠梗阻。阑尾周围脓肿与腹膜炎的正确处理，也是减少并发症的关键。
例阑尾炎诊治经验表明，持续性右下腹疼痛及右下腹固定压痛是临床诊断小儿阑尾炎的核心指标，可作为小儿阑尾炎的临床早期诊断标准，以提高早期诊治率、减少并发症发生。
本文引用格式：金先庆，李晓庆，周德凯，等.小儿阑尾炎早期诊断的临床研究[J].临床小儿外科杂志，，12（4）：-.
本文编辑：紫苏
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
