接上一期话题，对于晚期GIST，我们知道了手术最佳时机，是靶向药物有效时，肿瘤缩小时进行手术，效果最好。也就是说主动出击手术切除，比被动的等到肿瘤耐药反弹后再手术更加合适。当然这是个非常有争议的话题，毕竟在患者靶向药物有效时进行手术治疗，一旦出现手术的并发症，甚至患者死亡，这一结果对于外科医生来说是灾难性的。如今的医患关系我不说大家也都非常清楚，在人人争做“事后诸葛亮”的今天，这样的外科并发症不仅得不到患者的理解，甚至连同行也不会理解，大家都会质问你“这个患者明明靶向药物疗效很好，为什么还要去做手术？”。
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根据前面一期提到的美国哈佛大学医学院Dana-Farber癌症中心的研究，晚期GIST手术的总并发症率为28%（个患者做了总共次手术，其中个患者出现了个并发症），III级以上的并发症率为18%（定义为需要再次手术治疗的），共7个患者死亡，死亡率为1.8%。根据我们团队初步统计的数据，在总共20个患者进行的约30次手术中，暂时没有二次手术和死亡的患者，出现并发症的患者两个，分别是术后的腹腔少量出血和术后的肠梗阻，均经过保守治疗痊愈。
谈及我们团队对于晚期GIST手术治疗的初步结果，不能说我们的水平比美国专家更高。我们的成绩建立在对于晚期GIST疾病发展规律的深刻认识上，这是前人的功劳。如前所述，晚期GIST的手术并不能完全将肿瘤切除干净，后续治疗效果完全取决于有没有有效的靶向药物来控制残留的肿瘤，所以这个手术最根本的特点就是要微创。只要能切除转移瘤，创伤越小越好。下面来看一个具体的病例。
女性患者，因小肠GIST伴肝脏和腹腔转移进行伊马替尼治疗，进行治疗时基线CT如图一，可见肝脏多发转移病灶和腹腔多发转移病灶。
图一可见患者多发转移病灶，包括肝转移和腹腔转移
治疗过程中患者病灶均逐渐缩小，评估治疗效果为部分缓解（PR）。随访至口服伊马替尼22个月时，发现肝脏转移中位于胆囊旁的转移病灶耐药变大（图二），其他病灶均稳定。
图二除了第二张图中胆囊旁的肝脏转移瘤耐药，其他病灶均稳定，甚至第四张图原本看到腹腔转移病灶消失
随即给予放射性粒子植入将这个耐药转移病灶灭活（图三）。
图三放射性粒子植入杀灭耐药转移瘤，粒子大部分射线只有1-2mm杀伤距离，可以杀灭肿瘤不会对其他正常器官造成影响
治疗后患者继续伊马替尼治疗并定期随访，在第38个月时即放射性粒子植入16个月出现左肝外叶转移病灶的进展，腹腔转移病灶稳定。随即在腹腔镜下将患者左肝外叶，尾状叶以及腹腔可见的转移病灶均切除（图四）。
图四腹腔镜下将患者左肝外叶（耐药）和尾状叶转移瘤以及腹腔内可见的转移瘤切除
目前是第二次手术后的4个月，复查结果患者腹腔内未出现新的复发病灶。
在上述病例中我们对晚期GIST的耐药病灶进行了两次处理，一次采用放射性粒子植入，一次采用腹腔镜切除，创伤都非常小，患者恢复都很顺利。这样的“手术”，第一到达了去除耐药病灶的目的，第二术后患者身体状况良好，服用伊马替尼和术前耐受情况一样，“手术”真正起到了创伤小而解决了最迫切的问题。
回到本期推送的题目：手术的概念。其实对于晚期GIST的手术，并非开大刀的才是手术。凡是可以对肿瘤进行局部灭活的方式，都可以称之为手术，这些技术包括：射频治疗，放射性粒子植入的局部放疗，立体定向放疗，γ刀，肝动脉插管化疗以及传统意义上的手术。上述治疗方式和靶向药物治疗的最大不同点在于：需要有目标病灶。对于那些“看不到或够不着”的复发转移病灶则无能为力。
很多患者朋友说我是治疗GIST的专家，我说我只是一个GIST的专病医生。虽然给患者制定的治疗方式不同，但基本原则是一样的。因为所有医生手上的治疗手段就是药物和手术两个，差别在于如何制定治疗策略和选择治疗时机。当然在当今的中国还需要一点医生的情怀和担当，希望我治疗的每个患者都能懂我！
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