指南题目：年ACC/AHA/AAPA/ABC/
ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA针对成人高血压预防、监测、评估及治疗的临床指南
发起组织：美国心脏学学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）
公布日期：年11月13日
既往版本：年（关于高血压预防、监测、评估和治疗的全美联合委员会第七次报告[JNC7]）
基金来源：ACC/AHA
目标人群：心血管疾病（CVD）患者或者高危人群
重要推荐：
1.诊断
A.血压（BP）的分类应当为正常（/80mmHg）、升高（-/80mmHg），1级高血压（-/80-89mmHg）或2级高血压（≥/90mmHg）（强烈推荐;中等质量证据）；
B.推荐将诊室外BP测量结果（out-of-officeBPmeasurements）用来明确高血压的诊断，并结合远程医疗辅导或临床干预措施来明确降压药物用量的调控（强烈推荐；高质量证据）；
2.初始治疗
A.对于血压升高或高血压患者，推荐使用多种有效的非药物干预措施控制血压（强烈推荐；高质量证据）；
B.对于临床心血管疾病（CVD）或估计存在10年动脉粥样硬化CVD（ASCVD）风险为10％或更高的患者，如收缩压（SBP）为mmHg或更高，或舒张压（DBP）为80mmHg或更高者，推荐使用药物降压治疗（强烈推荐；高质量证据[对于SBP]和专家意见[对于DBP]）；
C.对于无CVD病史以及ASCVD风险低于10％的患者，如收缩压（SBP）为mmHg或更高，或舒张压（DBP）为90mmHg或更高者，推荐使用药物降压治疗（强烈推荐；低质量证据）；
3.治疗
A.对于CVD或ASCVD事件风险为10％或更高的患者，推荐BP控制目标为低于/80mmHg（强烈推荐；中等质量证据[对于SBP]和专家意见[对于DBP]）；对于CVD或ASCVD事件的低风险患者，同样也推荐将BP控制低于/80mmHg（普通推荐；中等质量证据[对于SBP]和专家意见[对于DBP]）；
B.在需要药物治疗的患者中，推荐将噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂（CCBs）、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）作为一线药物使用（强烈推荐；高质量证据）；
C.患有2级高血压并且平均血压超过BP目标值20/10mmHg的患者，应开始使用2种不同类别的一线药物进行治疗（强烈推荐；专家意见）。
临床问题汇总
高血压是患者死亡和发生残疾的一项主要危险因素。近期数据估计值显示，全世界有约8.74亿成年人的SBP≥mmHg。由于高血压与CVD、卒中（脑血管意外[CVA]）、心力衰竭和慢性肾病（CKD）相关，在美国高血压是仅次于吸烟的可预防致死的原因。由于特定的人群趋势以及随年龄升高高血压患病率的增加（超过75岁的人群中，79％男性和85％女性存在高血压），因此预计高血压所带来的后果将会更加凸显。
指导原则的特点
本指南由ACC和AHA与其他专业协会联合发布。ACC/AHA临床实践指南特别工作组选择了一个专门的编写委员会，该委员会的成员具有广泛的知识背景与实践经验，且无利益冲突。该编写委员会审查了相关的数据资料及证据，并委托独立的审查委员会对其中4个重要问题进行正式的系统评价。该指南文稿由代表合作机构的专业学会和其他内容评论者进行了审查。编写作委员会对审稿人之间是否存在利益关系知情（表）。
证据基础
该指南提供了对高血压诊断和治疗的全面概述，其中个等级的推荐意见被分为47个“模块化知识块”。来自此项JAMA临床指南概要中的8个建议被选中用于其临床相关性阐述。
本指南建议将BP分为四类：正常（/80mmHg）、升高（~/80mmHg）、高血压1级（~/80~89mmHg）和高血压2级（≥/≥90mmHg）。这一分类旨在促进临床和公共卫生决策，并探讨BP变化从正常升高到高血压1级和2级时的心血管疾病风险梯度相关性数据。
目前看来，指南推荐在高血压的诊断和治疗中常规使用诊室外血压测量（家庭或动态血压监测）。该建议反映了诊室和家庭血压测量值之间存在已知的不一致性（指南中针对“隐性高血压”和“白大衣高血压”的问题也存在广泛讨论），值得肯定的是，该指南推荐的更严格的BP控制目标可能需要更密切的血压监测。这项推荐意见的证据在一项系统回顾研究中得以验证。
由于非药物干预措施在降低血压过程中的重要作用和补充作用，在该指南中得到了强烈支持。这些非药物干预措施包括超重或肥胖患者的减重；使用保护心脏的饮食方案，如DASH（饮食方法控制高血压）饮食；控制钠盐；补充钾离子；增加体力活动；以及适量饮酒。大多数这些干预措施已经在随机试验中显现出一定效果：降低SBP约5~10mmHg。研究显示，体重减每1kg大约能够使BP降低约1mmHg。另有研究结果提示，DASH饮食方案的应用可使SBP降低11mmHg。
对于CVD患者或高风险患者，当BP≥/80mmHg时，建议开始高血压药物治疗。而对于无CVD和低风险CVD患者，则建议在BP≥/90mmHg时进行药物治疗。为进行风险分级，指南建议使用10％的ASCVD风险评分（心肌梗死、CVA或冠心病死亡的预计10年风险）。这种风险分级已被用于其他新近的高血压指南（本指南中提及），并可帮助将试验的组别水平的研究证据转化为个体患者所用。CVD患者或高风险患者需控制较低的SBP阈值，该观点也得到了meta分析数据的支持。
在JNC7和JNC8的推荐意见中，关于无CVD和低风险CVD患者，则建议在BP≥/90mmHg时进行药物治疗的观点没有变化。针对这个推荐意见的证据级别较强，但大多数是间接证据。最直接的证据可能来自对BP水平为/90mmHg~/99mmHg、无CVD患者进行的meta分析结果，研究将患者随机分为抗高血压治疗组和对照组（安慰剂组）降压方案。该研究中，特殊事件在5年内发生的比值比分别为脑卒中0.72（95％CI，0.55-0.94）、心血管疾病性死亡0.75（95％CI，0.57-0.98）和总体死亡率0.78（95％CI，0.67-0.92）。从总体心血管事件、冠状动脉事件和心力衰竭事件的研究中发现，与安慰剂对照组相比，接受高血压治疗所获得的益处并没有显现出统计学差异。值得注意的是，本研究中治疗组和对照组之间的BP差异仅为3.6/2.4mmHg，另外96％的患者合并糖尿病。
应当将高血压高危患者血压控制在何种水平最为合适，一直是过去十年许多大型试验的研究主题。这也是本指南的另一项系统评估的重点内容。一项研究将对比限定于SBP目标值mmHg的报道与其他SBP目标值高于此水平的报道之间，结果显示，SBP目标值mmHg能够使患者在重要心血管事件（RR,0.84;95％CI,0.73-0.99）和卒中事件（RR,0.82;95％CI,0.70-0.96）中获益，但无法在心肌梗死（RR,0.85;95％CI,0.73-1.00）或全因死亡率（RR,0.92;95％CI,0.79-1.06）中获益。另外，临床试验中也缺乏针对DBP进行治疗的推荐意见。针对低风险患者（对于SBP和DBP）的推荐意见被评级为较弱（基于中等质量的证据和专家意见）。针对低风险患者的研究资料缺乏，主要原因是在进行强化血压控制的试验中通常会纳入具有合并症的高风险患者，例如糖尿病或慢性肾脏疾病等。
关于高血压初始治疗药物的选择，其推荐意见基于另一项系统性回顾研究结果。网络meta分析研究对任意2类抗高血压药物进行了相互比较：包括噻嗪类药物、ACEIs、ARBs、CCBs和β受体阻滞剂。此项meta分析共纳入例患者，平均随访3.5年。结果显示，就全因死亡率而言，所有类别都是相似的。针对次要研究结果（如CVA、心血管事件和心力衰竭）的分析显示，噻嗪类利尿剂增加了患者的获益。本指南的作者推荐将噻嗪类利尿剂、CCBs、ACEIs或ARBs作为一线药物。对包括冠心病、心力衰竭、慢性肾病、急性中风和高血压急症在内的具有多种合并症的患者，初始抗高血压治疗方案中包括了详细的推荐意见。
自JNC7以来，指南推荐使用2种不同类型的一线药物治疗2级高血压。该推荐意见基于使用固定剂量组合的药物研究结果，结果显现出更佳的降压效果，并且更好地保持了固定剂量组合的治疗方案。
收益与危害
从公共卫生的角度来看，考虑到与高血压相关的CVD导致的较高人群归因风险，更严格控制高血压具有较大潜在益处。如果治疗阈值和治疗目标的设定过度激进，本指南实践伴随的危害可能来自于药物和BP过度控制的副作用，以及治疗措施过度运用（药物治疗和家庭血压监测）的成本。在ACCORD试验中，BP药物治疗引起的严重不良事件增加（3.3％vs.1.27％;P0.）。尽管在SPRINT试验中没有出现总体不良事件的增加，但低血压（2.4％vs.1.4％;P0.）和晕厥（2.3％vs.1.7％;P=0.05）比例升高。
讨论
自年JNC7发布以来，高血压指南已经有了大幅度的推进与完善。JNC7将1级高血压定义为-/90-99mmHg，推荐将普通成年人BP≥/90mmHg以及糖尿病或CKD患者BP≥/80mmHg作为开始抗高血压药物治疗的标准。年，更新后的JNC8建议，对于60岁以上的人群，药物治疗应该在BP≥/90mmHg时开始，并且血压治疗目标低于这个数量值。最近的随机试验以及观察和模型研究支持这样的观点，即血压治疗的阈值选择和目标对高风险患者更为有益，因为随着基线风险增加，绝对风险逐渐降低。最近的一篇述评也支持这些观点。
尽管研究表明，对于大多数患者（包括年龄超过75岁的患者）来说，较低的血压水平更好，但必须综合权衡患者个体化的高血压治疗和用药成本的潜在优势、不良反应和复合用药问题。实际治疗过程中，应要求患者和主管医师共同做出决策，为个体化的患者制定最佳的治疗方案。文献报道中对于特定人群，尤其是体质虚弱的高龄患者，缺乏高质量的研究证据。最近，Chobanian等对高龄患者的治疗情况进行了评价。此外，本指南强烈支持基于团队、电子病历记录和人群健康的方法来对血压进行管控。
正在进行或需要进一步研究的研究领域
未来，与高血压治疗相关的试验需设计合理并针对临床目标具备充分的统计功效。由于较低的血压与更好的结果相关，未来的研究应当着重
