完全性肠梗阻

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腹腔镜术后,患者持续腹痛,原因竟是这种 [复制链接]

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来源:主刀论坛腹腔镜术后,患者持续腹痛,怎么回事?微创并非「无创」,腹腔镜手术后的各种腹壁并发症仍然时有发生。直肠癌术后,突发肠梗阻患者,女,73岁。因「排便习惯改变2月,发现直肠占位15天」入院。既往因急性阑尾炎行阑尾切除术后8年。结肠镜及腹盆增强CT提示中下段直肠癌,于入院第三日在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术,探查肿瘤位于直肠中下段,行全直肠系膜切除、乙状结肠直肠端端吻合。术后病理:直肠高-中分化腺癌,侵及深肌层,未及浆膜层,阳性淋巴结(0/19)。患者于术后第6天诉腹胀、腹痛,伴排气、排便停止,呈进行性加重趋势,行腹平片示:小肠明显扩张积气,呈香蕉样排列,可见液平。对症治疗后,患者复查腹平片示小肠胀气无明显改善。行腹盆CT平扫示:直肠癌术后改变;右下腹壁见肠管影,考虑腹壁疝;小肠梗阻,小肠梗阻导管置入后改变。综合以上,考虑患者右下腹Trocar孔疝致肠梗阻可能性大,遂行急诊剖腹探查术,术中于右下腹腹壁疝处取皮肤竖切口,逐层切开皮肤、皮下组织,见一段长3~4cm小肠自原腹腔镜手术右下腹12mmTrocar孔处疝出,致不完全性小肠梗阻。仔细分离周围粘连,切开前鞘和后鞘直至进入腹腔,将疝出小肠妥善放回腹腔,逐层缝合关闭腹壁切口。患者于第2次术后第5天痊愈出院。腹腔镜术后还能有疝?腹腔镜术后Trocar孔疝(TSH),主要是由于Trocar穿刺孔部位腹壁存在着缺损,腹腔内组织或脏器通过缺损部位突出至皮下间隙所致。而这与多种因素有关:■Trocar的直径大小几乎所有的学者都认为Trocar的直径会直接影响疝的发生。因为在绝大多数的报道中,超过80%的TSH发生在直径≥10mm的Trocar部位。而且,Trocar直径越大,TSH发生率越高。不过,也有相当多发生在<5mm的Trocar部位的TSH个案报道。■是否关闭筋膜尽管关闭Trocar筋膜比较困难,但是大部分学者认为关闭切口筋膜可以显著减少TSH的发生。而且,要完整缝合筋膜才可以,有时筋膜缝合不当也会增加TSH的发生率。目前普遍的观点是,对于任何部位直径≥10mm的Trocar孔都需要加以妥善关闭,而对于儿童,即使Trocar孔<5mm也必须缝闭。■腹压变化腹腔镜手术临近结束时,如果没有充分排尽腹腔内的CO2,腹腔内、外的压力差是可以将部分肠管或网膜推入切口内的筋膜的,随后会因为腹肌收缩而发生嵌顿,也就是所谓的「烟囱效应」。为了防止烟囱效应的发生,我们在拔除Trocar时必须缓慢地尽可能地放尽腹腔内气体,拔除套管后,还应仔细确认无肠段或网膜脱出。此外,麻醉复苏期过早叫醒患者或拔除气管插管,都可能引起患者的不适,导致患者剧烈干呕或呛咳,使得腹内压迅速升高,促使TSH发生。■其他因素术后Trocar孔感染、既往Trocar部位周围手术史、术中经Trocar孔放置引流管、取标本时延长或用止血钳扩大Trocar孔,以及患者高龄,肥胖,合并糖尿病、营养不良,术后肺部感染、咳嗽等都可能导致TSH的发生。像案例中的患者,高龄,既往曾行阑尾切除术,右下腹壁比较薄弱,而且术中自右下腹Trocar孔放置引流管,这些可能都促使了TSH的发生。如何识别和处理?根据不同的发生时间和形态,TSH可以分为早发型、迟发型和特殊型三种类型:早发型TSH多发生在术后数天内,腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开,多表现为小肠梗阻;迟发型TSH多于术后3个月后发生,表现为腹直肌前、后鞘裂开,但腹膜是连续的,突出形成疝囊;特殊型TSH的腹壁全层裂开,肠道或网膜突出腹壁,无疝囊,是早发型的一种特殊形式。不过随着对TSH认识的提升,腹腔镜术后常规缝合Trocar穿刺部位,所以临床上特殊型TSH相对来说比较少见。从左到右:早发型、迟发型、特殊型对于早发型TSH,因其临床表现相对隐匿,而且与术后早期炎性肠梗阻相似,需要行腹部CT、胃肠道造影等检查进行确诊。而迟发型TSH多发生在患者出院后,特点是腹壁可复性包块,平卧时包块缩小。此时,可以选用腹部B超和CT或MRI检查明确诊断。相比之下,特殊型TSH由于症状典型,最容易诊断。最后,与所有腹壁疝的外科处理一样,TSH一旦发生无法自愈,一经确诊必须尽早手术治疗。根据中华医学会切口疝的治疗指南,疝环最大径<3cm的可以直接行筋膜缝合关闭,对于>3cm的则需要应用人工补片进行修补。而且,修补的关键在于筋膜前的充分游离(范围一定要够),腹膜妥善关闭,防止补片与肠管直接接触,以防术后肠瘘的发生。参考文献:[1]崔铭,林国乐.腹腔镜直肠癌根治术后Trocar孔疝致肠梗阻一例[J].中华胃肠外科杂志,,20(8):.[2]明少雄,郭刚,蔡伟,等.腹腔镜术后Trocar部位疝临床特征分析[J].微创泌尿外科杂志,,2(4):-.[3]袁岱岳,邵伟斌,郝清亚.腹腔镜阑尾切除术后Trocar部位疝一例报道并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版),,6(7):-.-END-/相关阅读/·腹腔镜手术,戳孔戳出血了,怎么办?/推荐阅读/·这样教你看心电图,没有理由看不懂!预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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