完全性肠梗阻

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大话肠梗阻肠瘘第一季第十八集广 [复制链接]

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北京中科白癜风医院郑华国 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

今天讲述的是一位77岁的女性患者,合并广泛小肠、结肠坏死及严重腹腔感染,仅存约1米小肠及左半结肠,我们手术团队冒险为其进行坏死肠管切除及小肠结肠吻合,在抗感染和支持治疗后“痊愈”的病例。

患者入院前5天因腹胀伴呕吐、腹痛、排气排医院治疗。行CT检查考虑为急性肠梗阻,医院保守治疗,症状未见明显缓解,后急诊转来我院治疗。入院后患者神志差、呼吸急促,谵妄、房颤心律,查体难以配合。

结合病史及外院诊治资料诊断为:1.肠梗阻;2.腹腔感染,感染性休克;3.急性冠脉综合征伴心功能不全;4.心房纤颤;5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。入院后复查CT考虑肠梗阻持续存在并腹腔炎症渗出性积液,考虑患者病情危重、合并症较多,如继续保守治疗,死亡几率较高,积极与患者家属沟通后急诊手术探查。

术前CT:

术中所见:自空肠起始部约1米处开始至横结肠肝曲肠管广泛坏死,腹腔内暗褐色感染性渗出液,近端空肠扩张,部分肠管与乙状结肠缠绕(考虑肠梗阻及坏死原因为乙状结肠与腹壁粘连带缠绕小肠所致)。

术中面临问题:1.所剩小肠较短(约1米),如直接造瘘,术后短肠必然会导致患者死亡;2.如行空肠-结肠吻合,可有效利用患者消化道,降低术后短肠几率,但术区坏死肠管污染较重,术后吻合口瘘几率极高。

决定:术中充分与患者家属沟通后,一致决定放手一搏----行空肠-结肠吻合。

执行:坏死的空肠、全部回肠、回盲部及右半结肠切除,残留回肠结肠吻合。吻合口可吸收线连续加针及减张包埋(两层半吻合),术区大量生理盐水冲洗,腹腔脾窝、肝周、盆腔、切口下、吻合口、残端等处多放置引流管(共10根)。

(切除标本)

(吻合后照片)

术后治疗:1.足量抗生素抗炎治疗:替考拉宁+美罗培南+舒普深,后加用大扶康抗真菌治疗;2.术后及早行床旁血滤;3.根据情况补充血小板、血浆及红细胞等对症支持;4.生长抑素足量、足疗程持续泵入。

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剩下的只能交给时间了。

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转归:奇迹出现了,患者术后2周基本生命体征平稳,复查CT提示腹腔情况良好,转普通病房治疗;转普通病房后继续观察1周,患者未有明显腹泻症状,术后3周生长抑素减量,嘱患者进食流质饮食,无明显不适,进食1周后停生长抑素,观察3天无明显不适,“痊愈”出院。

(术后复查CT)

思考:1.对于小肠所剩不多的患者,如直接行造瘘术,患者短肠必将导致死亡,应充分的利用患者的小肠及结肠;2.对于复杂腹腔感染的患者,足量、足疗程的抗生素及早期血滤尤为重要;3.生长抑素应用时间要足够长,避免患者早期腹泻导致吻合口瘘;4.追问病史,患者术前有长期便秘病史,患者肠道功能恢复后无明显腹泻,如肠道功能正常者,术后腹泻概率较高(短肠所致),如合并腹泻,收敛药物需长期应用;5.最后,亦是最重要的是,要充分与患者家属沟通死亡风险,此种患者,可谓九死一生。

PS1:此患者为我们手术团队的曹养辉医生主管,文字及图片均为曹医生收集整理。

PS2:手术台上也有治疗意见分歧,主要是吻合后吻合口瘘发生可能性极大,造瘘会避免吻合口瘘,治疗得当患者“出院”概率可能会大一些,但患者终究不能长期存活。吻合就要冒吻合口瘘的风险,需要家属的充分认识与理解。好在家属充分理解与信任,很短时间就达成一致意见。

PS3:还是那句话,有时候只有给医生一个冒险的机会,医生才能力挽狂澜!

感谢家属的信任与理解!

患者出院前照片:

如您有需要!

危难时刻,请联系我们!

医院普外科!

感谢您的信赖!

赵玉洲

写作不易!给作者的坚持加把薪!

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