Secondlook技术肠梗阻系列之 [复制链接]

对于肠扭转/内疝导致的肠梗阻患者，我们的手术探查只有更早，没有最早。尽管急诊，普外，麻醉，手术室各科兄弟上下一心，以最快的速度完成手术探查，解除扭转或内疝，完成复位，但是仍有患者需要大段的肠切除，术后导致短肠综合征。各位普外科兄弟，我想你总会遇见这样场景，急诊手术，面对大段的肠管活力可疑，切除还是保留？是一个万分纠结的问题。

面对血性的胃肠减压液体，肠管扭转或内疝解除以后仍为满腹腔的暗红色的肠管，我想在这个时间节点，每一个普外科医生的内心是焦躁不安的。我们采用可疑肠管全切除策略，出现的结局是严重影响患者生活质量以及生存时间。我们保留可疑肠管并动态观察，那有面临肠管缺血坏死的风险。今天我们分享一例运用Second-look技术保留大部分小肠的病例，供大家拍砖。

患者，男性，64岁，突发中上腹部闷痛4小时入院。既往6月前远端胃癌手术史，毕I吻合。入院查体：HR次/分，BP85/55mmHg，神智清，精神一般，腹部膨隆，左侧明显。压痛，轻度肌卫，血气分析：乳酸8.7mmol/L，穿刺液:血性液体。CT腹腔积液肠管扩张水肿系膜扭转水肿。

术前CT/p>

急诊行剖腹探查术：腹腔血性液体ml，距离屈氏韧带10cm至以下cm小肠扭转°，梗阻远端剩余正常小肠40cm。扭转肠管以及相应系膜暗红色，肠管扩张积液。

术中图片：

解除梗阻并热水浸泡30分钟后图片

决定采用Secondlook策略。未切除肠管，关腹送ICU复苏，并CRRT治疗，48小时后进行计划性再剖腹。

手术后24小时腹部增强CT并肠系膜上静脉成像：肠管仍水肿，门静脉系统主干以及一级分支内未见明显血栓。

48小时后再次剖腹探查：肠管仍水肿增厚，肠管色泽明显鲜红。

二次手术后5天进食半流质，10天出院，出院一年复诊，未再出现肠梗阻，口服饮食耐受良好，无体重下降。

Secondlook技术在普外科方面，早在年肠系膜血管疾病中就有报道。

今天我们讨论Secondlook技术过程中需要注意的问题：

按计划手术OnPlan还是OnDemand：Secondlook技术发展至今，从早期的按计划主动探查，慢慢的越来越精准按需探查，只有当腹腔内出现状况时我们再次启动探查程序。从文献报道数据看按计划再次手术时，需要切除肠管的比例很低（5%以下）。医院来说，这样的患者数不会很多，在具体实践过程中很难镇定自如的进行动态观察，所以我们还是采取48小时后的主动探查，但是在这48小时的观察过程中必须严密观察患者的状况，当患者出现血压下降，心率增快，高热，乳酸进行性升高，这些都提示着我们需要即刻探查。这样的患者，初次手术后一般会入住ICU，我们医疗组会有专人24小时紧盯患者的症状体征和监测数据。当ICU兄弟和你沟通，感觉病人状况不是特别好的时候，更是应该考虑积极探查。任何的犹豫都会导致灾难性后果。虽然管控这样的病人，会消耗临床医生大量的时间和精力，但是这些付出是值得的。

关于腹腔开放Secondlook有文献报道有时候可以采用腹腔开放技术，如果存在腹腔高压，无法关腹，那只能选择被动性开放，这时候的腹腔开放选择优先选择三升袋技术，而NPWT的负压技术是不合适的，淤血的肠管在负压下更容易出现肠瘘。

小肠双腔造口策略的运用小肠双腔造口有时候是一个很好的选择，它提供了一个我们观察腹腔缺血肠管的窗口，通过观察造口以及消化液的状态，我们能了解肠壁肠粘膜的状况。