各种指南众说纷纭,肠道准备到底该如何做 [复制链接]

本文通过搜索相关专业名称和循证医学的理念，查阅国内外相关指南文献总结出关于术前肠道准备的8条推荐意见；6条不建议的做法。

相关专业名词：

MOAB（机械肠道准备和口服抗生素）、MBP（机械肠道准备）

SSI（手术部位感染）、CDI（艰难梭菌）、AL（吻合口漏）、

ERAS（加速康复外科）

过去大多医生常使用口服制剂（如石蜡油、蓖麻油等）进行MBP，认为此举有利于排除肠道内的固体粪便，可以减少手术的污染，有利于术中对于肠道的吻合及术后恢复，但是随着ERAS的发展，出现了不同的声音。

不支持机械性肠道准备的研究

国外研究者Won等比较了3种肠道准备方法进行试验：

1.仅术前8h禁食水；

2.术前两日少渣饮食；

3.术前两日少渣饮食联合口服磷酸钠。

结果因肠道准备给患者带来强烈不适，17%的患者违背协议，实验数据脱失。同时，国外两项发表的研究表明行肠道准备使得CDI检出率有所提高。

国内部分研究表明：

术前肠道准备对减少术后并发症没有任何优势，非但未显著减少肠道菌群定植,反而导致粪便水化，增加因水样便渗漏导致的腹腔内感染的风险。

术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。

术前是否行MBP对于结直肠恶性肿瘤手术的手术并发症发生率（如吻合口瘘、肠梗阻）、住院天数、恢复正常饮食所需时间、抗生素使用天数、输血率、ICU入院率等影响无明显差异。

常规接受机械肠道准备会导致水、电解质失调，肠道菌群失调，加重肠道的应激状态，在术后出现吻合口漏和术区感染的风险反而更高。

循证医学观点：

20世纪30年代以来，口服抗菌药物已用于降低肠道内细菌负荷，但并未降低手术部位感染。同样，单纯口服或静脉用抗菌药物效果欠佳。

对于择期结直肠手术，美国加速康复与围手术期质量控制学会不推荐单独进行MBP，推荐MOAB作为术前常规措施。

支持肠道准备的研究：

年来自Cochrane的综述建议，在手术前口服抗菌药物，做机械性肠道准备，联合术前1小时静脉使用抗菌药物，以减少SSI。

最近美国结肠和直肠学会指南：强烈建议在大肠切除术使用MOAB方法，可减少SSI，AL，肠梗阻，再入院率，再手术率甚至死亡率。

年，亚太感染控制协会（APSIC）发布了《APSIC外科手术部位感染预防指南》建议成人择期肠道手术前予MOAB。

中国手术部位感染预防指南（版）不推荐对择期结直肠手术的成年患者单纯实施MBP以降低SSI。建议术前实行MOAB以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。

相关文献报道：直肠相关手术的循证医学证据支持机械肠道准备，而对于如结肠手术、胰十二指肠切除术、肝胆手术等均不建议常规使用。

而在ERAS理念中，择期结直肠切除术不应常规使用肠道准备，而应在计划低位直肠切除术中进行结肠镜检查时考虑肠道准备。

总结

查阅相关指南及文献笔者总结出6条不建议使用MBP的情况和8条推荐意见：

不建议进行：

1)择期结肠切除术单独行MBP；

2)所有手术术前常规行MBP，对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备；

4)对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行机械性肠道准备；

5)对于择期肝胆外科手术/胰十二指肠切除术，术前无须常规行机械性肠道准备；

6)目前尚无证据表明胃手术前机械性肠道准备能使病人获益。

推荐：

1)术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人；

2)针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备；

3)术前疑有横结肠受累拟行联合脏器切除的病人，仍建议术前清洁肠道；

4)择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服缓泻剂（如乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂。

5)术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，术前应予充分的机械性肠道准备，并建议联合口服抗生素。

6)有慢性便秘的病人，建议术前给予生理盐水灌肠,以免术后出现排便困难。

7)建议对于拟行联合横结肠等脏器切除特殊病人可选择使用基于等渗缓冲液的机械性肠道准备。·

8)ASGE指南较既往指南增加肠道准备鼻饲管管理内容：对于不能补液或有显著吞咽困难的患者，接受结肠镜检查前可使用鼻饲管进行准备。

综上，根据具体情况选择术前肠道准备的方式。

全球临床医生对于肠道准备存在明显差异，相关文献、指南说法不一，做法不能完全统一，我们不能停留在曾经怎么样，老师就是这么教我的，想当然地去做，我们更应该相信循证医学。

参考文献：

[1]加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（版）

[2]WonH,MaleyP,SalimS,etal.Surgicalandpatientout