下腔静脉看液体反应性的超声评估：简单，有趣，但似乎没有帮助
医院重症医学科翻译程抗审校张美齐
重症行者翻译组
对于担负着救治重症患者的学科来说，最迫切需要的就是一款实用而又准确的工具用来评估患者的液体反应性。液体反应性被定义成这样一种生理状态：静脉内输注液体之后可以增加心脏的每搏量，鉴于以下四个原因，理解液体反应性非常重要：
1.早期液体复苏的主要手段就是静脉输液，因为这很实用、价格低廉、容易管理、且可能改善氧输送；
2.经过液体复苏的最初阶段之后，仍有接近50%重症患者具有液体反应性，这就说明临床医生通常是在完全不确定的情况下进行治疗的；
3.补液量不足通常是有害的；
4.过度补液又会增加死亡率。
静脉输液和其他任何药物一样必须要有正确的剂量。举一个最明显的例子，脓*症，是大多数急救人员都曾遇到过的休克原因。早期抗生素治疗和充分的感染源控制已在业内达成了共识，而一些曾经被认很有前景的辅助治疗措施（如：血管加压素、糖皮质激素、活化蛋白C）已经陷入不确定的泥潭，那么对于脓*性休克患者来说，在临床决策方面仍然困扰着医生的问题是--我应该给患者补多少液体？
我们拥有很多简便的工具来部署，包括查体、评估生命体征或者测量中心静脉压等，但这些指标和液体反应性都没有大太的相关性。一些看起来可以准确预测液体反应性的工具（例如：被动抬腿试验或脉压变异性），但这两款工具都不容易执行。被动抬腿试验需要准确评估每搏量作为因变量，这就要求各项测量装置要么是具有有创性的（右心导管）、人工密集型的和操作者依赖性的（心脏超声），要么就是准确性具有争议性（生物电阻抗或脉搏轮廓分析，及其他的）。脉压变异性的有创性不大，但只能可靠地应用于一小部分患者身上。患者除了被动地接受大潮气量机械通气以外，还必须具有正常的窦性心律、相对正常的右心室功能、肺顺应性、肺动脉压，而满足以上所有6项标准的患者则很少。
这些纷繁的步骤中有一款工具可以用来解决我们的重要问题：超声评估下腔静脉。确实在过去的十年里，这项技术得到了迅猛的发展，我们何乐而不为呢？医院都有，而15年前的研究就已验证它的准确性，它初看起来是我们陷入简便性和准确性两难之境的答案。不幸的是，随着对基础生理和下腔静脉的证据支持的研究更加深入，我们得出一个令人尴尬的结论，那就是超声评估下腔静脉并不如通常理解地那么有用。
下腔静脉分析：基础知识
本文不赘述超声技术的细节，已在其它文章中有详尽的阐述。在大多数患者身上只要把相控阵探头放在患者剑突下、方向标记指向患者的头端，就可以轻松得到下腔静脉的切面。此时，操作者可以冻结屏幕、测量下腔静脉的呼气末直径，因为呼气末胸腔内压最接近于大气压。窄的下腔静脉是有液体反应性的证据，相反宽的下腔静脉则提示没有液体反应性，尽管很难约定一个合适的截点。或者更为常见的是，使用下腔静脉的呼吸变异率（△IVC）来作为液体反应性的一种标志。在此，把下腔静脉的呼气末直径和吸气末直径进行相减，计算下腔静脉直径变化的百分比；经常使用M超模式来简化这项操作。在自主呼吸患者，下腔静脉于吸气时塌陷，而在正压机械通气患者，下腔静脉在吸气时扩张，但无论哪种情况，我们
