原文：ColorectalDis.；00：1-18.doi:10./CODI.翻译：邓群浙江大医院大肠外科审校：医院肛肠中心目标原发性结直肠癌大肠梗阻治疗策略的争议主要因为急性梗阻，与亚急性梗阻有本质上的不同。因此明确界定急性梗阻的定义对于研究的设计和解释以及指南和日常实践都很重要。本荟萃分析旨在评估结直肠癌梗阻在前瞻性研究中的定义。方法在Pubmed、EMBASE和Cochrane库进行了系统搜索。入选标准包括发表在-年之间的随机或前瞻性观察研究，入选的是由结直肠癌引起梗阻的患者。通过对共同要素的评估来提取梗阻的定义。结果共纳入16项随机对照试验（RCTs）和99项前瞻性观察研究。其中28项研究有急性梗阻的定义，5项研究为完全梗阻/紧急，4项为亚急性梗阻或类似术语，在78项中未明确定义梗阻性质。16个RCT中的5个（31%）和99个队列研究中的37个（37%）提供了梗阻的定义。25项研究中通过综合评估患者的临床症状、体征、内镜表现和影像学表现来确诊。仅仅基于临床症状定义梗阻的有11项研究，基于放射影像学结果来定义的有6项研究。肠梗阻的定义包含放射影像学内容在可评价的RCTs研究中比例为%（5/5），在前瞻性观察研究中占54%(20/37，p=0.07)。
结论
在这一荟萃分析中，大多数前瞻性研究没有对结直肠癌的梗阻及急性梗阻定义，而且提供的定义有很大差异性。放射学诊断似乎是定义急性梗阻的一个基本组成部分。
本荟萃分析的创新点
明确定义结直肠癌的急性梗阻对于研究的设计和解释以及指南和日常实践都很重要。本荟萃分析回顾概述了所提供的结直肠癌梗阻的定义，从而作为未来共识定义的起点。
大约10%的结直肠癌患者存在急性大肠梗阻。文献报道了不同的发病率[1]，而且肠梗阻的严重程度存在很大差异，并可能对临床决策产生重大影响。完全梗阻可能导致肠广泛扩张，甚至导致盲肠破裂，这增加了手术或放置结肠可折叠金属支架（SEMS）的紧迫性。相反，不完全梗阻或即将发生的梗阻可能允许采取更多保守的治疗，包括符合以上条件的患者在随后的手术前使用缓泻药。原发性结直肠癌大肠梗阻的临床表现在日常实践中差异很大。患者可能主要表现为腹痛数周，而其他患者迅速发展为腹胀，并可能经历轻度不适症状。关于结直肠梗阻程度和SEMS成功率的相互矛盾的结果已经发表[2]，这可能是由于临床表现的变化所致。最近，一个日本研究小组研发了一个评分系统（结肠直肠梗阻评分系统，CROSS），用来评估结直肠梗阻的程度，从而帮助选择治疗梗阻性结直肠癌的患者[3]。最新指南中，欧洲胃肠内镜协会（ESGE）[2]建议不要在亚急性梗阻患者中预防性放置SEMS，但没有提供明确的亚急性梗阻的定义。明确的结直肠癌梗阻的定义可能会减少对病情轻微患者的过度治疗，并对急性表现的患者强调紧急治疗的必要性。此外，分析关于梗阻性结直肠癌患者的文献可以更有效地进行比较，更好地转化为临床指南和日常实践。此外，它使临床标准化成为可能。因此，本荟萃分析的目的是提供前瞻性研究中结肠直肠癌梗阻定义的文献综述，从而为形成共识定义提供基础。方法
这一荟萃分析是根据“系统评价和Meta分析报告规范（PRISMA）”进行的[4]，没有登记注册审查协议。
检索策略和数据提取
对MEDLINE/Pubmed、EMBASE和Cochrane图书馆进行了系统搜索。末次检索时间是年3月13日。在MEDLINE/Pubmed中，使用了以下搜索术语：（结肠或结直肠）和（癌症或肿瘤或恶性）和梗阻，语言限制为英语。前两位作者（JV和KB）独立评估了标题和摘要，随后对全文合格性进行了评估。手工交叉搜索所包括的文章的参考文献列表，以确定更多的相关研究。对于任何不一致处都进行了讨论，如果出现分歧，在与高级作者（PT）协商后达成了共识。纳入排除标准
纳入标准包含出版日期在年1月1日和年3月13日之间的随机或前瞻性观察研究，患者有任何由右半结肠癌，左半结肠癌，或直肠癌引发梗阻迹象的描述。排除标准是回顾性研究、评论、信件、社论、包括小于18岁患者在内的研究、动物研究和非英语语言的研究。未提供梗阻性结肠癌的定义不是排除标准。
结果的质控
从每项研究中提取了纳入患者的恶性结直肠梗阻的定义或有任何梗阻相关的临床症状及其紧迫性的描述。根据是否包含以下五个要素中的任何一个来评估定义：临床症状、症状持续时间、体格检查、内镜表现和/或放射影像学。其他提取的变量包括研究设计、患者数量、方法部分提到的用于所研究临床状况的术语，以及方法部分是否提供了梗阻性结肠癌的定义。
结果纳入研究概述
文献检索共获得篇文章（图1）。在排除了个重复之后，对篇文章进行了标题和摘要筛选，剩下项研究仍有待全文筛选。在基于研究设计的排除后（n=），项研究仍有待最终分析，包括16项RCT（13.9%）和99项前瞻性观察研究（86.1%）。研究总结见表1。
图1
表1（略）
术语
在包括的研究中主要术语是“阻塞/梗阻/阻碍”(n=)、“狭窄”(n=5）和“闭塞”(n=2)（表1）。在所有的研究中都没有使用“肠梗阻”。在五项研究中，方法部分没有提供具体的术语。在34项研究中临床病情的紧迫性得到了进一步的明确：“急性”(n=28)、“完全”(n=4)、“紧急”(n1)、“迫在眉睫”(n=1)，三项研究包括不同紧急程度的患者（“（亚）急性”、“（不）完全”、”（亚急性）肠梗阻“）。
梗阻性结直肠癌的定义
总共项研究中有42项（36.5%）提供了梗阻性结直肠癌的定义：16项RCT中的5项（31.3%）和99项前瞻性观察研究中的37项（37.4%)（表1）。表2显示了这42项研究的定义，将五个预设元素从中提炼中出来每个元素的使用术语和描述。11项研究中该定义仅基于临床症状[5-15]，或仅6项研究基于放射影像学[16-21]（图2）。在其余的研究中，梗阻的定义结合了临床症状，有或没有持续时间，体格检查，内镜表现或放射影像学等元素的任意项等。四项研究[22-25]采用了症状和体格检查相结合的方法，两项研究的症状包括持续时间和体格检查[23,25]，一项研究采用症状和内镜表现[26]，六项研究的症状包括持续时间和内镜表现[27-32]，两项研究的症状包括持续时间和放射学结果[28,29]，一项研究包括症状、体格检查和内镜表现，九项研究包括症状、体格检查和放射学结果[34-42]，其中三个也包括症状的持续时间[34,38,41]。没有一项研究包括所有五个要素。在%的RCTs（5/5）和54.1%的前瞻性观察研究（20/37，p=0.07）中，放射性成分元素均被纳入定义。没有研究正式明确了梗阻性结直肠癌的定义。
图2
表2（略）
大便排出困难或胃肠胀气、恶心或呕吐。在42项研究中的两项（4.8%）[12,43]中使用了CROSS评分，其重点是因梗阻症状影响的经口摄食水平。在三项研究中[11,43,44]，是否排气决定了梗阻的程度：如果病人仍然能够排气，则梗阻尚不完全。8项研究[8,23,25,28,29,34,38,41]报告了符合纳入条件的患者所需的症状持续时间。三项研究提到大于48小时为最低[23,25,28]，而其他研究则使用症状等标准至少12小时[38]或24小时[34,41]，不到一周[29]，或至少三个月。
体检
在体格检查中，纳入结直肠梗阻定义的结果包括13项研究[22-25、33-37、39、40、42、45]的腹胀，一项研究[41]的结肠胀气，以及一项研究[38]的小肠胀气。
内镜表现
在六项研究中，内镜表现被纳入梗阻的定义，并被描述为“内镜医师无法可视化近端管腔”[43,44]、“结肠镜无法通过的[33,46]的狭窄”或“内镜下严重结肠梗阻”[45]。一项研究使用内镜表现明确定义了几乎完全的梗阻：“由于狭窄，不可能行完整的结肠镜检查”[26]。
放射影像
作为梗阻定义的要素之一的影像学检查结果的描述，包括“扩大结肠环”、“病变近端的结肠扩张”、“液体或充满气体的结肠由远端结肠塌陷而终止”、“造影剂无法通过病灶近端”、“在不完全梗阻的情况下造影剂通过肿瘤”和“气液平面提示肠梗阻”。讨论
目前的荟萃分析揭示了揭示了现有的关于大肠癌肠梗阻的文献在相关临床情况的定义以及肠梗阻的紧迫性方面的一个重要缺陷。即使纳入条件仅限于随机和前瞻性观察研究，我们发现项研究中只有42项（36.5%）提供了梗阻的定义，而只有34项即使入选的研究仅限于随机和前瞻性观察性研究，只有34项(29.6%)明确了紧迫性。RCTs（31%）和非随机观察队列研究（37%）提供梗阻定义的研究的比例是相似的）。关于所使用的术语和说明以及所纳入的五个预先定义的要素的数量和组合，定义差别很大。大多数研究使用有或没有持续时间的临床症状和影像学表现的组合来定义恶性结直肠梗阻。所有使用梗阻定义的RCTs都包含放射学征象来证实梗阻的存在，而在仅有一半的前瞻性观察研究中是这种情况。纳入的症状所需持续时间从12小时到3个月不等。
关于临床状况的术语，主要使用“梗阻”或类似的词。然而，鉴于这一术语显然可以不受梗阻程度的影响而使用，似乎有必要进一步说明这一条件。考虑到梗阻的定义对治疗决策需求的相关性，我们应该表明需要进行外科手术或内镜处理的紧急干预措施的必要性条件。“急性梗阻”可能最能表达这种临床情况，而“完全梗阻”则错误地暗示人们可以通过任何措施都能可靠地评估梗阻的程度。如果指定了急性特征，那么绝大多数研究都使用“急性”。
纳入定义的临床症状包括腹痛，恶心，呕吐，还有几个词和短语表示大便通过困难或肠胃胀气的问题。根据教育程度，专长和经验的差异，医生之间报告这些症状的方式可能会有所不同，此外，患者表现出症状的方式也会因地域和社会心理方面的差异而受到观察者间差异的影响。一些症状相对不明确，例如腹痛和恶心。呕吐是较客观的症状，但仅在小肠扩张且回盲瓣膜功能不全时，才出现呕吐。大便无法通过或肠胃胀气也可能难以判断，诸如“便秘”，“排便习惯的改变”或“排便困难”之类的词语似乎不适用于定义急性梗阻。
症状持续时间很少被描述，并且波动在12小时到3个月之间。值得注意的是，一些研究使用至少24小时，甚至12小时的停止排便或胃肠胀气作为纳入的标准。然而，在生理情况下也可能是这样，这就提出了一个问题，在结直肠梗阻的定义中增加24小时或更短的间隔里是否与肠道运动有关。如果有人考虑大便排出情况或胃肠胀气作为一部分因素来定义急性梗阻，最短持续时间至少应为48小时。
梗阻的放射影像诊断可能是定义的基本要素之一。然而，为了将这种情况定义为紧急情况，似乎还必须将症状与至少在体格检查期间出现腹胀相结合的急性梗阻定义包括在内。另一方面，在没有任何相关症状的情况下，体检期间的腹胀可能有助于定义急性结直肠梗阻。
在急诊手术的情况下，结肠镜检查通常不会在切除或建造减压造口之前进行。目前的系统回顾证实了这一点，其中内镜表现很少成为梗阻性结直肠癌要求的一部分。此外，在没有任何临床或放射学上的梗阻迹象的情况下，可能会观察到诸如无法通过内窥镜的内镜表现。由于这些原因，急性梗阻的定义可能不应该包括内镜表现。相比之下，CT扫描显示扩张的结肠邻近恶性狭窄，可能是梗阻定义中最可靠的要素之一[47]。放射科医生的唯一困难是将梗阻与结肠扩张或假性梗阻区分开，而造影剂灌肠可以帮助鉴别。此外，临床诊断仅符合“急性梗阻”，并伴有至少一项临床标准（如呕吐，腹胀或大便无法通过或胃肠胀气至少48小时）。
据报道，就诊与首次干预之间所需的最大间隔时间反映出梗阻的紧迫性和严重程度，其间隔时间甚至低于症状持续时间。在一项RCT[29]中，患者必须在随机分配的24小时内接受SEMS或手术治疗。尽管这样的标准可能会增加急性梗阻的定义，但是结合后续治疗干预的时机可能并不是定义临床状况的最纯粹方法。考虑到治疗效果，年ESGE指南建议不要在结肠预防性放置SEMS。根据指南，由于结肠支架植入术具有潜在的风险，仅在同时具有梗阻症状和影像学检查结果为可疑恶性结直肠梗阻的患者中才适用SEMS[2]。急性梗阻和即将发生的梗阻之间的不清楚区分可能导致过度治疗那些可能会因轻度症状而缓解的患者，例如通过使用泻药和随后的选择性手术。如前所述，这强调了谈论“急性梗阻”的必要性。
最近，一个日本研究小组开发了一个评分系统（结肠直肠梗阻评分系统，CROSS)，以评估结直肠梗阻的程度，从而帮助梗阻性结直肠癌的患者选择治疗[3]。该分系统的重点是口服摄入量和狭窄症状，包括腹痛或痉挛，腹胀，恶心，呕吐，便秘和腹泻。病人吃软固体的能力越弱CROSS分数越低。然而，这种评分系统在文献中很少使用。目前的荟萃分析证实了这一点，42项研究中只有2项（4.8%）坚持使用CROSS评分系统。这种评分系统的一个缺点是缺乏任何放射性标准。在广泛实施之前，必须评估这种评分系统与治疗决策和随后的临床结果参数的相关性。随后，需要在不同的临床环境中进行验证。
本综述的局限性与研究的选择有关。除了RCT，我们决定纳入前瞻性研究设计。然而，“前瞻性”一词并不一定意味着在数据收集之前已经编写了完整的研究方案，并且可能只表明患者是前瞻性识别的。这可能解释了所提供的定义所占比例低的原因，尽管该比例和RCT相似。此外，由于入选时间较长，设计和报告前瞻性研究的方法标准以及此类患者的诊断工作可能随着时间的推移而改变。此外，对梗阻紧迫性的临床相关性的了解可能有所增加。
总之，在目前的系统综述中，在大部分纳入的前瞻性研究中结直肠癌的梗阻尚未明确定义，其紧迫性也未明确说明。放射影像显示在可疑恶性狭窄附近的肠道扩张似乎是定义结直肠癌梗阻的基本要素。如果在体格检查期间合并腹部膨隆，有或没有特定的临床症状，这可以定义“急性梗阻”的临床状况，并与治疗决策有关。为了减少对即将发生的梗阻的过度治疗，提高文献的可比性，促进指南的制定以及在临床审核中建立基准，有必要就一个统一的定义达成共识。
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1.JullumstroE,WibeA,LydersenS,EdnaTH.Coloncancerincidence,presentation,treatmentandout
