病例资料患者男，61岁，因「转移性右下腹痛半天」入院。患者半天前无明显诱因下出现转移性右下腹痛，呈胀痛，持续不缓解，伴恶心呕吐、发热，最高体温38.5℃，无胸闷气急，无头痛头晕等不适，医院就诊，予补液解痉等对症支持治疗，无明显缓解。患者为求进一步治疗，遂至我院急诊，拟「急性阑尾炎」收住入院。个人史、既往史、婚育史、家族史无殊。入院查体：神志淡漠、精神一般，全身皮肤巩膜无*染，右下腹轻压痛，无明显反跳痛。四肢肌力正常，双下肢无水肿腹软，移动性浊音阴性。神经系统检查阴性。实验室检查：血常规、生化、凝血功能、肿标等无明显异常。MRI：胰腺尾部占位，胰腺癌首先考虑，请结合临床。肝散在囊肿。少量腹水。CTA：胰尾部占位，考虑胰腺癌可能性大，炎性肿块待排。阑尾及回盲部炎症伴周围脓肿。肝脏多发小囊肿。右肾小囊肿。诊疗经过-8-12B超引导下行阑尾脓肿置管引流术。-08-17在全麻下行「腹腔镜前入路RAMPS术」，术中探查见：腹腔稍粘连，打开胃结肠韧带见胰腺质地软，胰尾部脾门可及质硬肿块，边界欠清，大小约3*2cm，累及脾动静脉考虑，右侧回盲部粘连广泛，阑尾脓肿穿刺术后改变。术中诊断：胰腺癌，阑尾脓肿。遂行上述手术，顺行切除胰腺体尾部及脾脏，左肾筋膜及肾周脂肪，清扫胰周及肠系膜上动脉左侧淋巴结，术中冰冻报告：腺癌，胰腺切缘阴性。手术过程顺利，术中患者平稳。术后腹腔引流液50-mL/d，陈旧血性。POD3（-8-20）引流液淀粉酶.20U/L。B超：右侧胸水1.3cm，左侧胸水2.5cm。腹腔未见明显液性暗区。门静脉血流通畅。POD7（-8-24）全腹CT增强：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区多发渗出及积液，小肠不全梗阻考虑。阑尾稍增粗积液，必要时复查。肝脏多发囊肿。右肾小囊肿，引流管引出少量血性液体，予双套管冲洗。18：00冲洗液冲进ml后引流袋引出ml血性液体。患者生命体征平稳，无不适主诉，急查血常规：白细胞计数13.4×10E9/L，中性粒细胞(%)82.6%，血红蛋白g/L，血小板计数×10E9/L。床边B超示腹腔少量积液。21：00患者主诉头晕，全身出汗明显，腹部持续胀痛，疼痛评分5分，引流管引出约ml血性液体。血压89/56mmHg，考虑腹腔大出血能。22：51分急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔广泛粘连，大量积血，量0ml，吸净积血，松解粘连后可见脾静脉处一活动性出血，予5-0Prolene线缝扎止血，原胰腺断面双套管重新固定，脾窝放置引流管一根，手术过程顺利，术后监护室过度一天转回普通病房。文献进展1胰腺远端切除术胰腺远端切除术主要切除胰体和胰尾部，同时可能切除或者不切除脾脏。经典的术式为逆行胰腺远端切除术，但是也可选择根治性顺行胰脾切除术(RAMPS)。胰腺远端切除术后胰瘘发生率5%-29%。如处理不当，胰漏可能导致腹腔感染、出血及脓*症等并发症，是术后患者死亡的重要原因。胰瘘的定义：胰漏是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体。诊断标准：术后≥３d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限３倍以上，同时必须有相应临床表现。2胰瘘的分级3胰瘘的高危因素最新研究显示胰瘘的独立危险因素包括：年龄≥60岁、肥胖、低白蛋白血症、未进行硬膜外麻醉、神经内分泌病变或非恶性病变、同时行脾切除，以及血管切除胰瘘的预防1.术前应改善患者营养状况、纠正贫血和低蛋白血症。2.专业的胰腺外科医师、选择熟练的术式和高质量的吻合是减少胰漏的关键。3.生长抑素及其类似物对降低术后胰瘘发生率有一定作用，可考虑术后使用；推荐高危患者使用。4.常规放置胰周引流管。胰腺断端的处理。胰腺横断及闭合技术的选择应基于胰腺组织本身的特点及外科医生的临床经验。目前没有令人信服的证据支持一种技术比另一种技术好。首选使用有3种吻合钉高度(4mm、4.5mm和5mm)的吻合器。若胰腺太厚不能用吻合器吻合，则采用缝合法。排版：刘海洋题图及插图：作者提供投稿：liuhaiyang1dxy.cn参考文献1.BrunsH.Perioperativemanagementindistalpancreatectomy:resultsofasurveyin23EuropeanparticipatingcentresoftheDISPACTtrialandareviewofliterature.Trials.9;10:58.Epub9Jul26.2.EckerBL.RiskFactorsandMitigationStrategiesforPancreaticFistulaAfterDistalPancreatectomy:AnalysisofResectionsFromtheInternational,Multi-institutionalDistalPancreatectomyStudyGroup.AnnSurg.;(1):.3.DienerMK.DISPACTtrial:arandomizedcontrolledtrialto
