肾阻力指数：早期诊断和评价危重病人器官灌注的一种新的工具：病例报告
摘要
背景：作者报告了重症监护中通过一个新指标[肾多普勒阻力指数(RenalRssistiveIndex,RRI)]发现早期周围低灌注的病例。
病例报告：作者收治了一位76岁的男性患者，该患者因嵌顿性右侧腹股沟疝导致小肠梗阻而接受回肠造口和疝修补术，术后表现为血流动力学不稳定，需要进行有创性的血流动力学监测、应用血管加压素和持续性肾脏替代治疗(CRRT)。然后，血流动力学稳定，血管加压素撤离，RRI低于0.7，在术后第11天，尽管大循环参数稳定，作者发现RRI值增加。随后通过腹部超声，CT扫描，显示先前回肠造口有出血。因此，患者立即接受了另一个外科手术。
结论：RRI的改变较其他常规的血流动力学、微循环及代谢指标更早出现。RRI已被广泛应用于危重病患者的肾功能评估，目前，作者认为RRI可作为危重病患者靶向治疗的一个常用且有用的工具。
背景
在循环休克的情况下，利用大循环血流动力学指标，如平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、外周阻力等目标导向治疗。然而，有报道称，尽管大循环参数改善或稳定，但微循环功能障碍的可能在低灌注状态下持续和发展，然后在隐匿性休克状态下发展。在循环性休克的情况下，尽管大循环参数有所改善，监测微循环参数可能是优化治疗的最重要一点，因为微循环功能障碍仍可能持续存在。常规的微循环监测参数，如静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，仍然基础监测的内容，但有若干局限性需要考虑。SvO2测量需使用肺动脉导管。从上腔静脉采集血液样本以获得反映上半身氧饱和度的ScvO2值，这与下半身(腹部血管区)的氧饱和度略有不同。事实上，通常氧消耗(VO2)和氧输送(DO2)无关，除非当DO2减少时组织需通过增加氧摄取以满足代谢需要。这一机制有一个内在的局限性：即当代偿性的氧摄取耗尽，DO2超过临界值时，此时VO2出现为DO2依赖。
Bloos等人证明在长时间心搏骤停患者中，在严重组织损伤导致微循环动静脉短路或细胞凋亡的情况下，尽管存在危险的组织缺氧，SvO2和ScvO2仍能显示正常或升高的数值。此时，可以观察到组织缺氧的表现，如血清乳酸升高和乳酸酸中*加重。基于多普勒的肾阻力指数测量是一种快速、无创的工具，也许对于组织低灌注和氧合的监测也有用，可测量重症监护病房(ICU)患者肾动脉血流的阻力。利用脉冲多普勒超声对肾叶间动脉或弓状动脉进行取样，可以获得具有高静息灌注下游区域典型的“低阻力”剖面。在这些区域记录的多普勒波形显示，收缩压急剧上升，即“收缩早期峰值”，随后下降部分代表舒张压。RRI可通过(收缩期峰值速度-舒张末期速度)/收缩期峰值速度进行计算。越来越多的报道显示RRI与心血管损伤直接相关;因此，RRI被认为是ICU患者监测的新工具。在正常情况下，肾动脉血流在收缩期和舒张期都存在。相反，在一些病理条件下(如休克、全身炎症、梗阻等)，肾动脉血流减少，直至舒张期恢复，从而引起RRI增加。
尽管如此，RRI是动脉特性和全身血流动力学因素之间复杂的相互作用的结果，尚未完全了解;事实上，许多全身参数与这些超声(US)测量结果相关。RRI并不总是选择性地指示器官损伤，但在特定条件下，它反映了全身血管疾病。增加的数值与年龄、血管疾病、脉压、全身血管顺应性、心率和心功能等肾外因素有关，与终末期肾病和肾毛细血管楔压等肾因素有关。因此，要了解RRI的临床意义，必须考虑血流动力学因素。随着年龄的增长，动脉脉压急剧增加，主动脉逐渐硬化。脉压与心功能及全身动脉顺应性有关，影响收缩期峰值速度值。大动脉的血管顺应性决定了血压的波动性，因此，在全身血管顺应性降低的情况下，RRI结果会有很大的改变。心功能，包括心率和左室流量，也会强烈影响RRI。
病例报告
医院收治了一位76岁的老人，他因腹痛和胆汁样呕吐物入院。他有阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺疾病和骨髓异常增生综合征的病史，最近接受输血治疗。他被诊断为右腹股沟嵌顿疝导致肠阻塞，并被送去手术切除缺血肠管，回肠造口和疝修补术。由于血流动力学不稳定，患者被转到作者所在的重症监护室。术后入ICU的特点是低血压，对补液试验无反应，血管麻痹，需要6ug/kg/min剂量的多巴胺以获得血流动力学稳定。为了获得更好的血流动力学评估，留置股动脉置管，颈内静脉置管，使用经肺热稀释(EV系统：EdwardsLifesciences，Irvine，CA)监测血流动力学状态。心脏指数(CI)和平均动脉压分别保持在4L/min/m2和65-75mmhg。我们记录了到dyns/cm5m2之间的系统血管阻力指数(SVRI)。使用EV(去甲肾上腺素至0.4ug/kg/min)进行血流动力学监测，以管理加压素的使用。在最初的24小时内，观察到尿量减少;因此，在高剂量利尿剂的作用下进行了液体负荷试验，无反应，作者开始柠檬酸钙连续静脉-静脉血液透析(柠檬酸钙CCVHD，MultifiltrateFreseniusSystem))，血流量毫升/分钟，超滤毫升/小时，透析液流量毫升/小时。术后第4天，肾功能恢复，停用CVVHD。作者监测了血红蛋白(Hb)的水平，为保持Hb值大于7.5mg/dl不得不输血。作者还测量了术后第一天和每48小时的RRI，发现在RRI值都低于0.7。血清乳酸持续低于1.5mmol/L。在接下来的几天里，由EV记录的血液动力学参数改善，予以逐步下调加压素的剂量，直到停用多巴胺和去甲肾上腺素的减少到0.08ug/kg/min。术后第11天，由于腹部轻度紧张，需要增加去甲肾上腺素的剂量，作者又进行了一次肾多普勒超声来评估器官灌注。尽管EV记录大循环参数稳定，动脉血气分析亦可接受，ScvO2水平正常(表1)，作者发现RRI值增加(0.86)(图1)。因此，我们用超声进行了腹部聚焦超声评估(FASTPROTOCOL)，以检测腹腔内游离液体，然后作者要求进行CT扫描，以显示先前回肠造口的出血情况。作者还测量了腹腔内压，为19毫米汞柱。紧接着，实验室检测发现患者贫血，需要输血。病人立即接受了另一个血液排出手术(超过毫升)，切除了导致出血的回肠环，并进行了新的回肠造口术。手术后，患者的腹内压降至11mmHg。EV血液动力学监测、动静脉血气分析(表1)与术前监测基本一致。尽管通过CT扫描发现先前回肠造口有活动性出血的迹象，但常规使用的大循环参数仍在正常范围内，不能显示低灌注和血流动力学不稳定。相反的，RRI显示舒张(灌注)期降至正常值(0.58)(图1)，并显示器官灌注增强。
讨论
必须考虑的是，RRI和SRI的评估有局限性。首先，所有医疗小组成员必须能够掌握这两种超声测量评估方法，以建立血流动力学监测方案。其次，不合作的患者测量RRI和SRI并不容易。第三，如上所述，RRI受到许多全身的肾外和肾因素的影响，这些因素可能掩盖了器官灌注变化引起的改变。然而，作者在病例中观察到的结果表明，RRI是一个早期和敏感的氧输送不足和组织灌注不足的指标，甚至可能反映了在缺氧初期的血管调节。此外，在恢复了足够的微循环血流和器官灌注后，正常值的下降显示了早期该指标的可逆转性。休克或血流动力学不稳定是一种不一定存在低血压状态的情况，这一观点已基本得到证实。此外，据报道，不能无条件地将血压和CO视为休克发展的标志。Maynard等人的研究显示，外周低灌注和“核心器官”(内脏和肠系膜)低灌注是除局部灌注以外的有效预后指标。“核心器官”作为功能性供血库，在DO2不足导致细胞凋亡和器官功能衰竭成为多器官功能障碍综合征(MODS)的发病因素之前一直保护自己不受低血压的影响，这一点已在动物和人体模型中得到证实。一个可能的解释是肾脏因为其复杂的微血管结构和高代谢需求，对缺血损伤敏感性比较高。Deruddre等人研究显示，RRI的测量可以作为一种新的工具来确定维持肾血流量的最佳个体MAP，并有助于管理脓*性休克治疗期间的去甲肾上腺素的剂量。更有趣的是，与SvcO2相比，RRI的早期变化可以解释为SvcO2因氧摄取的增加使得其增量的暂时延迟(达到给定的限制)，否则任何其他参数都无法检测或预测。作者的患者在休克早期，常规血流动力学参数并未显示低灌注状态;而RRI对IAP增加引起的低灌注明显敏感，这通常决定肾损伤和心力衰竭。值得注意的是RRI具有早期可逆性，而其他血流动力学监测参数(CO、SVV、MAP、血气分析、SvcO2、乳酸和尿量)没有显示出围手术期的改变。据我们所知，肾灌注可逆性反应的定量测定仅仅在动物模型中报告。最近发表的一项旨在研究RRI作为诊断工具的作用的荟萃分析表明，RRI可被认为是危重患者持续性急性肾损伤(AKI)及其可逆性的预测因子。如果我们的观察得到大型临床试验的支持，RRI可以被认为是器官灌注的一个早期和可逆的标记物，可以与其他血流动力学参数的一起常规使用。
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