在治疗成人呼吸窘迫综合征的过程中采用生理性潮气量和呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）可提供肺保护作用。然而，无肺部疾病的患者行全麻机械通气时的理想PEEP水平尚不可知。来自巴西圣保罗大学的SergioM.Pereira等人推测低水平固定模式的PEEP不适合于所有患者，麻醉中个体化滴定PEEP可能改善术中及术后肺功能，其研究结果发表于年12月的Anesthesiology。
方法
前瞻性研究。纳入40名行择期腹部手术的患者（20例腹腔镜手术，20例开腹手术）。麻醉诱导后，先设置PEEP为4cmH2O进行控制通气（FiO2=0.5，VT=6-7ml/kg预测体重），然后行第一次肺复张（PEEP为20cmH2O的压控模式并使吸气压力到达40cmH2O维持2min），接着测定最优PEEP（容控模式，PEEP由20cmH2O每40s降低2cmH2O，呼吸频率20次/分，吸气末停顿30%，潮气量6ml/kg，根据电阻抗断层成像（electricalimpedancetomography，EIT）得到最大程度减少肺泡过度膨胀及肺萎陷的PEEP值）。随后，进行第二次肺复张，以EIT测定的最优PEEP通气2min。随机分为固定PEEP组（PEEP4）和以EIT为导向的PEEP组（PEEP-EIT）。在整个手术过程中维持该PEEP直至拔管。所有患者拔管后30-60min行胸部CT检查。
纳入标准：年龄＞18岁行腹部手术的患者。
排除标准：ASA分级≥III级，中重度阻塞性或限制性肺部疾病。
主要研究目的：同时使肺萎陷和过度扩张程度最小的EIT指导下的PEEP水平。次要研究目的：通过拔管后胸部CT计算肺不张百分比。另外，研究PEEP的选择对肺功能和血流动力学的影响。
结果
麻醉诱导后，所有患者接受PEEP=4cmH2O通气，两组间呼吸参数没有统计学差异；两组接受手法肺复张后，呼吸参数同样没有统计学差异。
主要研究目标：个体化PEEP
随机化分组前，两组患者都行EIT评估，PEEP中位数水平为12cmH2O（95%CI，10-14cmH2O）。腹腔镜手术组PEEP水平较开腹手术显著升高（13.5±1.6vs.10.2±2.3cmH2O;P0.）。值得一提的是，PEEP的测定是在气腹之前。作者推测PEEP水平差异原因可能为两组之间BMI水平不同，开腹手术组较腹腔镜组BMI水平低。
次要研究目标：术后肺不张
苏醒拔管后行胸部CT检查发现，PEEP-EIT组发生肺不张的百分比较对照组显著下降（非充气肺组织百分比：6.2±4.1%vs.10.8±7.1%;PEEP-EITvs.PEEP4;P=0.）。两种手术方式比较，肺不张程度无显著差异（P=0.）。
探索性结果：PEEP、BMI与驱动压（ΔP）
比较滴定PEEP前后，驱动压显著下降（9.9±2.6to5.7±1.1cmH2O，P0.）。ΔP的这种变化与肺萎陷减少相关（非充气肺组织从38±15%降至6±4%，P0.），并与BMI有关，BMI越大，对肺复张手法反应越显著，ΔP下降程度越大（R2=0.,P0.）。
随机分组后，PEEP-EIT组的PEEP值和平台压值较对照组高，手术过程中对照组ΔP较PEEP-EIT组显著升高（11.6±3.8vs8.0±1.7cmH2O，P0.），同时呼吸系统顺应性较PEEP-EIT组下降（35.4±13.4vs54.3±13.9ml/cmH2O，P0.）。
探索性结果：麻醉管理、血流动力学及住院时长
两种手术方式行手法肺复张时均有较高比例的患者需要血管活性药物，但是无需术中持续输注。两种手术方式在尿量或总输液量方面无显著差异。两组血流动力学无显著差异（术中平均动脉压3次测量点均值：80±14vs.78±15mmHg;P=0.）。两组住院时长也没有统计学差异，但PEEP4组麻醉和手术时长较PEEP-EIT组显著延长。
结论
全麻下行腹部手术的患者行保护性潮气量通气，最优PEEP的值变化范围很大。EIT指导下的个体化PEEP可改善术中氧合、降低驱动压，并且使术后肺不张的发生率和严重程度最小化。探索生理性潮气量与个体化最优PEEP二者联合起来如何影响患者预后，还需要更多大样本的随机研究。
醉翁之艺的点评
这项随机化临床试验探索了无肺部疾病的患者全麻下行保护性肺通气时电阻抗断层成像（EIT）指导下的个体化PEEP的作用。主要发现有：（1）EIT指导下的PEEP水平在不同个体间变化很大。（2）优化PEEP的好处在拔管后仍然存在：使用PEEP-EIT通气的患者胸部CT显示术后肺不张比例更低。（3）PEEP-EIT较固定水平的PEEP，可显著减少肺萎陷、降低驱动压、改善氧合和呼吸系统顺应性。（4）使用PEEP-EIT的患者术中并不会出现血流动力学不稳，也不需要额外的血管活性药物或液体补充。
EIT是一项便携的无放射性的成像技术，易于床旁使用。EIT提供呼吸系统气体运动的实时评估，在小幅度逐步降低PEEP的过程中，3-5个通气周期内就可建立新的力学与影像间的平衡，因此在20-30s内即可完成测定。EIT在探测肺泡萎陷和过度膨胀方面高度敏感，可提供客观参数以完成PEEP滴定中的两个目标，即最少的术后肺泡萎陷（由拔管后胸部CT可知）和最少的过度膨胀（由低驱动压和平稳的血流动力学可知）。
过高的PEEP水平可导致肺组织过度膨胀，而PEEP设置过低可导致肺泡塌陷。个体化的最优PEEP即最大程度减少肺泡过度膨胀或塌陷的PEEP，存在显著的个体差异（6-16cmH2O）。这意味着对所有无肺部疾病的患者使用一个固定值的PEEP是不合理的。比如作者在实验中观察到，在PEEP设为6cmH2O时，不同患者肺泡塌陷所占比例由3%至33%不等；在PEEP设为16cmH2O时，过度膨胀的肺泡所占比例由5%至52%不等。
该研究发现，行腹腔镜手术的患者以PEEP-EIT通气时，驱动压始终小于12.5cmH2O，这一阈值被视为与术后肺部并发症密切相关。而以4cmH2O的PEEP通气的患者经常超过这一阈值，因此术后肺部并发症的风险可能更高。作者的研究也显示个体化PEEP较4cmH2O的PEEP不仅可降低驱动压改善肺顺应性，而且也减少术后肺不张。这一优势在腹腔镜手术中较开放手术更显著。
但是，在这项研究中，作者没有评估术中个体化最优PEEP对术后肺部并发症的发生率和严重程度的影响。此外，术后肺不张和不良结局的相关性尚未有一致的观点。但是，大部分的研究认为术后肺不张是有害的，它可持续数日，且增加肺部并发症、损害肺功能，最终延长住院时间。
该研究的局限性
小样本、单中心临床试验，仅提供生理性证据，不能明确对患者快速康复和远期肺部并发症是否有益。研究纳入的患者均为ASAI~II级，肺复张及PEEP滴定在危重患者中是否可以安全使用尚不可知。拔管后行胸部CT，部分患者可能出现未受控制的肺复张动作，如叹气、咳嗽等，部分患者可能仍处于镇静状态、通气不足而产生更多肺泡塌陷。个体化PEEP有多种不同方式，该研究是通过EIT根据肺过度通气和塌陷的情况来设置的，未比较不同个体化PEEP设置方式的优劣。
总之，全麻下行腹部手术的患者行保护性通气，个体间最优PEEP的值变化范围很大。EIT指导下的个体化PEEP可改善术中氧合、降低驱动压，并且使术后肺不张的发生率和严重程度最小化。探索生理性潮气量与个体化最优PEEP二者联合起来如何影响患者预后，还需要更多大样本的随机研究。
（叶姗姗编译葛圣金审校）
原始文献：1.PEREIRASM,TUCCIMR,MORAISCCA,etal.IndividualPositiveEnd-expiratoryPressureSettingsOptimizeIntraoperativeMechanicalVentilationandReducePostoperativeAtelectasis[J].Anesthesiology,,(6):-81.
2.KACMAREKRM,VILLARJ.Lung-protectiveVentilationintheOperatingRoom:IndividualizedPositiveEnd-expiratoryPressureIsNeeded![J].Anesthesiology,,(6):-9.
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