老年人缺血性结肠炎老年缺血性结肠炎 [复制链接]

　　(一)发病原因

　　本病多见于中老年，多位于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠，因该处血供相对较差。常由于低血容量性休克、心衰等“低流灌注”引起;此外，也见于肠系膜下动脉结扎、栓塞或血栓形成，腹主动脉重建术或大动脉炎后。急性结肠缺血大多为一过性、可逆性改变，少数可发生全肠壁坏死、穿孔或持续性结肠失血。

　　(二)发病机制

　　结肠血液主要由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供给，而肠壁内的局部循环则由一系列成对的小血管构成。肠黏膜接受肠壁流量的50%～75%，因此血流的变化受影响最大的首先是肠黏膜。

　　处于两支动脉末梢供血区域交界处的左半结肠容易发生供血不足，因此发病部位以左半结肠最多。据Marcoso统计，累及降结肠及乙状结肠者最多(约占45.2%)，其次为结肠脾区(43.8%)及横结肠(31.5%)，仅少数病例发生在升结肠(16.4%)或直肠(11%)。因而缺血发生肠管狭窄者，则主要位于结肠脾区及降结肠。

　　降结肠不管缺血是阻塞性或非阻塞性，其临床过程是一致的，一旦局部供血动脉发生阻塞，侧支循环不易形成时，肠壁即发生缺血，而功能及代谢最为活跃的黏膜层最易受到缺氧及缺血的影响，发生水肿、充血、坏死、出血;当局部循环持续淤滞而得不到改善时，则病变可向深层发展到肌层及浆膜，引起全层肠壁梗死甚至穿孔，非阻塞性肠缺血一般认为是可复性的，但对年龄大或有严重心血管疾病的病人来说完全恢复是很困难的;阻塞性缺血是血流的机械性梗阻，因此病情是严重的，但在有侧支循环形成的情况下，病变也可以较轻。

　　缺血性结肠炎通常是自发性的，没有特异性的症状或体征，其临床表现由于其严重性、累及范围、缺血损害发生的快慢、肠壁对缺氧的耐受程度不同而不同。通常可见60岁以上的老年患者，以往并无结肠疾病史的，而突然出现急腹症的表现。其最一致的症状和体征是：腹痛、腹泻及便血。这种失血通常量很少，疼痛发作急骤，为痉挛性，常常局限于左下腹;大便急，并常伴有疼痛;可能出现继发与肠梗阻的症状，如厌食、恶心、呕吐。腹部检查常可见与缺血结肠相对应部位的腹胀和触痛。一般没有明显的发热，直肠检查常可见带血的大便。心血管检查一般无阳性发现。

　　某些病人可能迟发性的全层坏疽，累及结肠不同长度的肠段，产生极为严重的腹部疾病，如：脓*症、休克的临床表现。按照病理基础的不同，可分为以下3型：

　　1.坏疽型常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层。临床特点为：起病急骤，常突发左下腹或左季肋部剧痛，呈绞痛性质，阵发性加重，伴有腹胀，进而排出暗紫色或鲜血便，并可有血水样腹泻，每天数次至数十次，后者可发生肠穿孔及腹膜炎，并出现腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱等相应的表现。

　　2.狭窄型是因肠壁显著水肿，增厚，僵硬导致管腔狭窄，又因常有痉挛，使肠壁狭窄更为明显，病人可有腹胀、腹痛、腹泻，严重者也可有便血，但轻者可无症状。

　　3.一过型是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的结肠小范围节段性病变，通常只累及黏膜层和黏膜下层，但其肠壁的结构和功能可在1～2周内完全恢复。起病有不同程度的左侧腹痛，多有血便和腹泻，并可伴有发热、心动过速，数天而愈。一般不复发。

　　主要根据其有可能的致病因素或病因、相应的临床表现和一系列结肠X线及内镜检查。