小儿肠套叠济南市第二妇幼保健院外科李锴今天要和大家探讨的是小儿肠套叠，小儿阑尾炎是小儿腹部外科疾病中最常见的急症。肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠道梗阻，随着疾病的发展肠粘膜坏死出血形成果酱样血便，严重者可发生肠坏死甚至感染性休克。发病原因急性肠套叠最多见于婴儿期，以4～10个月婴儿多见。发病前常有上呼吸道感染或腹泻的病史。2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高。临床表现
1.阵发性哭闹：为早期出现的症状，其特点是平素健康的婴儿，无任何诱因而突发剧烈的有规律的阵发性哭闹（腹痛）。患儿表现为阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白。每次发作持续约10～20分钟，然后安静入睡，或玩耍如常，间隔数十分钟后又突然发作，其症状如前。如此反复多次，患儿精神渐差、疲乏不堪、面色苍白。这种有规律的阵发性腹痛，是由于较强的肠蠕动波把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜，同时套叠鞘部发生强烈收缩所引起。个别较小的病儿无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕。
2.呕吐：发病不久即出现反射性呕吐，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至粪便样呕吐物，是肠梗阻严重的表现。
3.血便：多于病后8～12小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果。
4.腹部肿块：肿块多位于右上腹部，上腹部或左侧腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。
5.全身情况：发病早期病儿全身情况尚好，体温正常，仅有面色苍白，精神不好，食欲不振或拒食。随发病时间延长，一般情况逐渐严重，表现精神萎靡、嗜睡、脱水、发热、腹胀，甚至中*性休克或腹膜炎征象。
辅助检查首先要根据以上的表现（即阵发性腹痛、呕吐、便血及肿块四者存在）和病史，其次超声检查显示肠套叠的同心圆样的特征性包块。第三，进行空气或钡剂灌肠X线检查，可及时作出正确诊断。结肠注气或钡剂X线检查是一种简便安全而可靠的诊断方法，看到“杯口”状影像为其特点就可及时作出正确诊断，同时也是较好的治疗措施。
鉴别诊断
1、细菌性痢疾：亦多见于婴幼儿，起病急，有阵发性腹痛、血便等，可能与肠套叠混淆。但痢疾排便次数多，含有大量粘液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈而有规律，腹部也触不到肿块。粪常规可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。鉴别常无困难，但值得注意的是，在细菌性痢疾的基础上，因肠蠕动紊乱，也可并发肠套叠。
2、急性坏死性肠炎：可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。
3、蛔虫性肠梗阻：多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。
4、过敏性紫癜：多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应作X线检查。
治疗
非手术疗法：首选空气或钡剂灌肠。适应症为病程在48小时内的原发性肠套叠，患儿全身情况良好，无明显脱水，无明显腹胀、腹部软者。复位的指征空气灌肠时看到空气突然进入回肠末端，拔出肛管即见患儿排出大量臭气；腹部肿块消失；患儿一般情况好转，安静、不再哭闹，复查彩超即表示复位完全成功。
手术疗法：指征
（1）肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。（2）发病超过24～48小时，临床疑有肠坏死者。（3）复发性肠套叠，尤其发生于儿童者（4）全身情况较差，存在脱水或腹膜炎表现。
术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生素、退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等。
本周节目预告：
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10月30日儿童构音障碍的早期识别和训练儿童康复科郭玉秀
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