葛磊，周海涛，苏昊，等．应用吲哚菁绿荧光成像评估完全腹腔镜左半结肠切除术中肠管血流灌注[J]．中华外科杂志，，59（5）：-．
应用吲哚菁绿荧光成像评估完全腹腔镜左半结肠切除术中肠管血流灌注
葛磊｛新疆医院胃肠外科｝周海涛 苏昊 徐正 罗寿 梁建伟 郑朝旭 刘骞 王锡山 周志祥{国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院 北医院结直肠外科}
在完全腹腔镜结肠手术中，确保吻合口有足够的血供是预防吻合口漏、减少术后并发症的关键。目前，腹腔镜下肠段血流灌注情况大多依靠外科医师的主观判断，如观察吻合口处肠管的颜色是否红润，寻找小动脉有无搏动，观察切缘是否渗血等，客观上存在判断失误导致吻合口漏的可能［1］。在左半结肠切除术中，高位结扎肠系膜下动脉后，残留的近段乙状结肠血供完全依赖于边缘动脉弓，如果无法判断乙状结肠残端的血供是否充足，就会限制完全腹腔镜左半结肠切除术的应用。吲哚菁绿荧光成像（fusionindocyaninegreenfluorescenceimaging，FIGFI）可评估吻合口血流灌注情况，减少腹腔镜手术中肠段血供不足等导致的吻合口漏［2,3］。我们回顾性分析近年来行腹腔镜左半结肠切除术患者的临床资料，分析FIGFI的应用情况，探讨FIGFI指导肠段切除范围和评估吻合口血供的价值，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料回顾性收集年10月至年12月，中医院结直肠外科同一治疗团队连续收治的接受完全腹腔镜左半结肠癌根治术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄20~75岁；（2）降结肠或近段乙状结肠腺癌，无肝脏、肺等远处器官转移；（3）术前无贫血、低蛋白血症、肠梗阻、自身免疫性疾病等。排除标准：（1）多原发肿瘤；（2）周围组织器官侵犯肿瘤（T4b期）；（3）腹膜种植转移；（4）术前行新辅助化疗；（5）术前肠梗阻或置入肠梗阻支架。共58例患者纳入研究，男性39例，女性19例，年龄（57.0±10.1）岁（范围：28~75岁）。年10月前22例患者接受未采用FIGFI的完全腹腔镜左半结肠切除术，作为对照组。年10月中医院引入荧光腹腔镜（Opto-cam，广东欧谱曼迪科技有限公司），此后36例患者采用FIGFI进行完全腹腔镜左半结肠切除术，作为研究组。两组患者年龄、性别、美国麻醉医师协会分级、体重指数、是否患有糖尿病及肿瘤部位差异均无统计学意义（P值均0.05，表1）。本研究样本采集经过中医院伦理委员会批准（批号：NCCWJP-），术前患者家属了解病情并签署知情同意书。表1 接受和未接受吲哚菁绿荧光成像的完全腹腔镜左半结肠切除术患者临床资料比较二、手术方法1.手术概况：患者全身麻醉后，取截石位，建立气腹后，采用5孔法放置Trocar。术中严格遵循无瘤、无菌原则，所有病例均行D3淋巴结清扫，根部离断肠系膜下动脉。2.入路与游离：手术采用中间入路法，切开乙状结肠系膜右侧根部，游离肠系膜下动脉，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结组织，闭合并离断肠系膜下动脉，向外拓展Toldt间隙，分离降结肠和乙状结肠系膜，保护左侧输尿管和生殖血管，向上扩至胰腺下缘，结扎离断肠系膜下静脉。沿乙状结肠系膜左侧及降结肠旁沟打开结肠系膜与侧腹壁附着处，与内侧游离区域会合；然后离断脾结肠韧带、左侧胃结肠韧带，沿胰体尾表面由外向内完全游离结肠脾曲及左侧横结肠。距肠系膜下动脉根部约5cm以外辨识已发出的左结肠动脉及1~2支乙状结肠动脉后，于远端切断肠系膜下动脉主干，于肿瘤两侧各10cm以外裁剪系膜并裸化肠管，通过肉眼观察肠段血供。3.消化道重建：对照组直接行重叠式三角吻合的消化道重建。研究组行采用FIGFI的重叠式三角吻合，具体步骤如下。（1）裸化肠管后，取1支吲哚菁绿（辽宁卫材制药有限公司，25mg/支），采用术中深静脉给药法，将吲哚菁绿溶于10ml无菌注射用水中，抽取3ml该溶液经锁骨下静脉滴注，使用后1~2min血供良好的肠管可见绿色荧光染色，如术中荧光较前减弱，可间隔15min再给药。荧光模式下观察远近端肠段荧光的完整度和荧光强度，使用Sherwinter等［4］报告的血供评估系统，评分≥3分（荧光均匀分布于肠管预断或吻合口处）为血供良好，2分（肠管预断或吻合口处荧光不均匀分布）为血供不良，1分（肠管预断或吻合口处未观察到荧光）为无血供。如术中考虑预离断处血运不佳，可适当扩大切除范围以确保吻合段肠管血供充足。镜下切割闭合器（ECHELONFLEXPLEE60A，GST60A，美国强生公司）离断肠管，碘伏纱条消*断端，将标本装入标本袋中置于盆腔。（2）检查两侧肠管血供情况良好后，分别在距近端肠管断端7cm处对系膜侧和远端结肠断端对系膜侧，用超声刀打开长1cm切口进入肠腔。（3）将直线切割闭合器两侧钉砧分别置入近远端肠腔内，对合两侧肠管的对系膜侧，激发闭合器完成侧侧吻合。检查肠腔内无出血后，共同开口间断缝合3针，垂直肠管走行方向用直线切割闭合器关闭共同开口。荧光模式下，再次经锁骨下静脉滴注吲哚菁绿溶液3ml，观察吻合口血运情况（图1）。如吻合口血供良好，于耻骨联合上2cm处，取长约5cm横行切口取出标本。图1 吲哚菁绿荧光成像引导下完全腹腔镜左半结肠切除术中图片：裸化近端肠管后，荧光模式下判断近端肠段血运，可见肠壁荧光完全，荧光强度高（1A）；荧光模式下直线切割闭合器沿高荧光均匀分布的区域切割闭合肠管（1B）；裸化远端肠管后荧光模式下判断远端肠段血运，可见肠壁荧光完全，荧光强度高（1C）；荧光模式下直线切割闭合器沿高荧光均匀分布的区域切割闭合肠管（1D）；荧光模式直线切割闭合器行侧侧吻合时判断肠段血运，可见荧光完全，荧光程度均匀（1E）；荧光模式下直线切割闭合器关闭共同开口时观察肠段的血供情况，可见荧光完全，荧光强度高（1F）三、观察指标收集患者手术时间、吻合时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等术中和术后恢复指标，肿瘤最大径、远近切缘、标本长度、淋巴结清扫数目、病理学分期、肿瘤分化程度等病理学数据，以及术中、术后常见并发症等。四、术后随访自术后第1天开始随访，前2年每3个月一次，2年以后每6个月一次。术后1年行结肠镜检查（如术前未行全结肠检查，则术后3个月行结肠镜检查），住院期间由外科医师通过查房观察患者术后恢复情况；出院后随访，随访方式包括电话、
