第条病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。本条是对条“若有燥屎者，宜大承气汤”的进一步解读，专门讲述验燥屎之法。“病人不大便五六日”，五六日不大便不等于有燥屎，条就讲了“津液内竭”也可以出现不大便的情况，为了不致于误治，仲师专门讲述怎样鉴别有燥屎。“绕脐痛”，学过现代医学的解剖学就会知道，小肠位于肚脐之后，大肠环绕于小肠之上，从右至左分别为升结肠、横结肠和降结肠，燥屎内结于大小肠，肠中干燥，没有津液的濡润，燥屎排不出去，就会绕脐痛。“烦躁”，胃中津液更虚，肠中秽浊之气上攻则烦躁，在“心中懊憹而烦”的基础上增加了躁动。“发作有时者”，这是指绕脐痛和烦躁有固定的发作时间，不是一天到晚无时无刻的绕脐痛和烦躁。大约日晡时会发作，午时阳气重也会发作，其他时间，尤其是入夜之后则形同常人。“此有燥屎，故使不大便也”。符合这个特点就是有燥屎，燥屎是五六日不大便的原因，不必用小承气汤试验，以转矢气来判断有无燥屎，可以直接用大承气汤治疗，最好是根据“发作有时”的特点，在屎气上攻，发作之时用药，一举攻下。附绕脐痛的大承气汤证医案一则：*某，男，35岁，农民。年5月20日初诊。进大量酒食3小时后，突发右下腹胀痛拒按，恶心呕吐，大便不通，舌红、苔*厚腻，脉弦实。查体：腹肌稍紧，脐周压痛阳性，肠鸣音亢进。腹平片见阶梯状液平。诊断：急性单纯性肠梗阻。辨证为阳明腑实。治宜通腑理气止痛。处方：大*20g，芒硝(冲服)8g，枳实15g，厚朴10g。服药1剂，大便即通，腹痛、呕吐亦止。继服2剂，诸症消除。复查腹平片，未见肠梗阻征象。按语：大承气汤治疗急性肠梗阻临床多有报道，该方具有兴奋肠管，增加胃肠推进功能，增加肠容积、肠血流量及抗炎、抑菌、解*等作用，对不完全性肠梗阻及麻痹性肠梗阻有很好疗效，但对于急性绞窄性(完全性)肠梗阻则必须立即外科手术治疗，以免延误病情。第条病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。课前思考：1.病人烦热，汗出则解，解的是什么？2.如疟状，日晡所发热，用桂枝汤会不会助热？3.吴谦曰：若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。那桂枝汤治的是太阳病还是阳明病？一得斋主
