北京中科白癜风医院郑华国 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/今天讲述的是一位77岁的女性患者，合并广泛小肠、结肠坏死及严重腹腔感染，仅存约1米小肠及左半结肠，我们手术团队冒险为其进行坏死肠管切除及小肠结肠吻合，在抗感染和支持治疗后“痊愈”的病例。
患者入院前5天因腹胀伴呕吐、腹痛、排气排医院治疗。行CT检查考虑为急性肠梗阻，医院保守治疗，症状未见明显缓解，后急诊转来我院治疗。入院后患者神志差、呼吸急促，谵妄、房颤心律，查体难以配合。
结合病史及外院诊治资料诊断为：1.肠梗阻；2.腹腔感染，感染性休克；3.急性冠脉综合征伴心功能不全；4.心房纤颤；5.代谢性酸中*合并呼吸性碱中*。入院后复查CT考虑肠梗阻持续存在并腹腔炎症渗出性积液，考虑患者病情危重、合并症较多，如继续保守治疗，死亡几率较高，积极与患者家属沟通后急诊手术探查。
术前CT：
术中所见：自空肠起始部约1米处开始至横结肠肝曲肠管广泛坏死，腹腔内暗褐色感染性渗出液，近端空肠扩张，部分肠管与乙状结肠缠绕（考虑肠梗阻及坏死原因为乙状结肠与腹壁粘连带缠绕小肠所致）。
术中面临问题：1.所剩小肠较短（约1米），如直接造瘘，术后短肠必然会导致患者死亡；2.如行空肠-结肠吻合，可有效利用患者消化道，降低术后短肠几率，但术区坏死肠管污染较重，术后吻合口瘘几率极高。
决定：术中充分与患者家属沟通后，一致决定放手一搏----行空肠-结肠吻合。
执行：坏死的空肠、全部回肠、回盲部及右半结肠切除，残留回肠结肠吻合。吻合口可吸收线连续加针及减张包埋（两层半吻合），术区大量生理盐水冲洗，腹腔脾窝、肝周、盆腔、切口下、吻合口、残端等处多放置引流管（共10根）。
（切除标本）
（吻合后照片）
术后治疗：1.足量抗生素抗炎治疗：替考拉宁+美罗培南+舒普深，后加用大扶康抗真菌治疗；2.术后及早行床旁血滤；3.根据情况补充血小板、血浆及红细胞等对症支持；4.生长抑素足量、足疗程持续泵入。
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剩下的只能交给时间了。
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转归：奇迹出现了，患者术后2周基本生命体征平稳，复查CT提示腹腔情况良好，转普通病房治疗；转普通病房后继续观察1周，患者未有明显腹泻症状，术后3周生长抑素减量，嘱患者进食流质饮食，无明显不适，进食1周后停生长抑素，观察3天无明显不适，“痊愈”出院。
（术后复查CT）
思考：1.对于小肠所剩不多的患者，如直接行造瘘术，患者短肠必将导致死亡，应充分的利用患者的小肠及结肠；2.对于复杂腹腔感染的患者，足量、足疗程的抗生素及早期血滤尤为重要；3.生长抑素应用时间要足够长，避免患者早期腹泻导致吻合口瘘；4.追问病史，患者术前有长期便秘病史，患者肠道功能恢复后无明显腹泻，如肠道功能正常者，术后腹泻概率较高（短肠所致），如合并腹泻，收敛药物需长期应用；5.最后，亦是最重要的是，要充分与患者家属沟通死亡风险，此种患者，可谓九死一生。
PS1：此患者为我们手术团队的曹养辉医生主管，文字及图片均为曹医生收集整理。
PS2：手术台上也有治疗意见分歧，主要是吻合后吻合口瘘发生可能性极大，造瘘会避免吻合口瘘，治疗得当患者“出院”概率可能会大一些，但患者终究不能长期存活。吻合就要冒吻合口瘘的风险，需要家属的充分认识与理解。好在家属充分理解与信任，很短时间就达成一致意见。
PS3：还是那句话，有时候只有给医生一个冒险的机会，医生才能力挽狂澜！
感谢家属的信任与理解！
患者出院前照片：
如您有需要！
危难时刻，请联系我们！
医院普外科！
感谢您的信赖！
赵玉洲
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