福州白癜风医院 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1681053053973129699&wfr=spider&for=pc想都是问题，做才有答案，理论源于实践，理论指导实践，伍哥学重症，每周一篇，保持学习力，提高战斗力！
近期，北院重症医学科权天龙主任给我们讲解了血糖控制和营养有关知识，想系统学习一下。
重症患者需要营养支持已经成为医学界共识。肠内营养或称胃肠内营养被认为有利于维持和保护患者胃黏膜以及消化道功能，可提高患者免疫力，减少感染的风险，胃肠外营养则被认为是重症患者胃肠内营养的必要补充，在特殊情况下甚至可以替代胃肠内营养。营养与血糖控制相辅相成，又各自独立，都是NICU的重要内容。探索并确定神经重症患者治疗中合适的血糖范围以及寻找维持血糖在正常水平的最好方法，探索患者个体化营养处方和营养补充方式，已经成为当前该领域研究的热点和主要任务。
危重病人的血糖控制
ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高，但强化控制增加低血糖风险，非常宽松控制不利于神经功能恢复.因此，接诊危重病人高血糖患者需询问既往血糖情况，化验糖化血红蛋白，来鉴别原本是否就有糖尿病，同时使用胰岛素，动态监测血糖至少q4h。
肠内营养（我院常用的肠内营养液是瑞素）：
1.持续鼻饲泵注可减少血糖波动及其他代谢性并发症风险。
2.鼻饲膳食纤维显著降低空腹血糖水平，升高其摄入可使2型糖尿病患者获益。
瑞素
本品适用于无严重消化或吸收功能障碍、但有营养摄入障碍的病人,包括1.颅面或颈部创伤,或颅颈部手术后2.咀嚼和吞咽功能性或神经性损害,或咽下困难3.术前和术后高能量营养阶段4.上消化道食物通过障碍。
用法用量:本品通过管饲或口服使用,应按照患者体重和营养状况计算每日用量。1、以本品为唯一营养来源的患者:推荐剂量为30ml(30kcal)/kg体重/日,平均剂量ml(kcal)/日。2、以本品补充营养的患者:根据患者需要,每日使用～ml。管饲给药时,应逐渐增加剂量,第一天的速度约为20ml/h,以后逐日增加20ml/h,最大滴速ml/h。通过重力或泵调整输注速度。
给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。
1.以本品提供全部营养的病人，应监测液体平衡。2.根据个体代谢状态，决定是否需要额外补充钠。3.以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否则应选用含膳食纤维的营养制剂。4.使用前摇匀，有效期内使用。请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。
1.急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎。2.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良。3.肠梗阻、消化道出血。4.严重肝肾功能不全。5.对本品所含营养物质有先天性代谢障碍。
每mL含蛋白质protein3.8g,脂肪fat3.4g,饱和脂肪酸1.6g,不饱和脂肪酸1.3g,中链甘油三酯1.2g,碳水化合物carbohydrate13.8g,糖sugar0.5g。
本品根据成年人的营养需求量制定处方，主要应用于成年患者，包括老年患者，较少儿童应用的临床经验。
总结，平稳地血糖控制对于神经重症患者的预后至关重要，需从多方面各个环节同事入手，选择正确的营养方式，适宜的输注速度，合理的营养成分，严格的血糖检测，精确的胰岛素使用缺一不可。
营养不足可使并发症发生率增加，造成呼吸机撤机困难、病情恶化、住院时间延长及病死率增加等。目前营养风险筛量表可参考量表（nutritionriskscore，NRS）和NUTRICScore。营养治疗是神经外科重症患者综合治疗的重要组成。
危重病人的营养管理
1．启动营养治疗的时间：
重症患者营养治疗时间分为超急性期（血流动力学不稳定）、急性期和后急性期。急性期又分为急性早期（24小时内），重症发病后24-48h；急性后期，重症发病后3-7d。营养原则强调早期启动、缓慢增加和重视蛋白补充，建议入院48h内即启动肠内营养（enteralnutrition，EN），初期1-3d可供给的目标能量建议40%-70%，随后增加到80%-%，神经外科重症患者EN优于肠外营养（parenteralnutrition，PN），同时，当遇到严重营养不良患者或者患者EN不足以满足其营养需要时，3-7d内应该启动PN。
2．能量供给目标：
实施EN时，蛋白质能量比为16%，脂肪能量比20%-35%，其余是碳水化合物，热氮比在∶1左右。
PN时建议糖脂比5∶5，热氮比∶1；实施PN时，碳水化合物最低需求为2g·kg-1·d-1以维持血糖在适当水平，静脉脂肪混乳剂1.5g·kg-1·d-1，复方氨基酸1.3~1.5g·kg-1·d-1。重症患者建议20~25Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标。急性早期也可以采取低热卡（15~20Kal·kg-1·d-1），但此时要求蛋白的补充必须足量，甚至加强，待机体全身情况稳定或需要长期营养治疗时，再补充足量能量。
（举例：一个身高cm的病人理想体重：-=70kg，肠外营养：需要碳水化合物至少：70*3.4=g*4=千卡，需要脂肪至少：70*1.5=g*9=千卡，接近糖脂比5：5，碳水化合物+脂肪热量=千卡，按照热氮比：1，需要氮/=18.97g，需要氨基酸18.97*6.25g=.56g。而按照公式计算需要氨基酸至少：1.3-1.5*70=91g-g。一般一个危重瘫痪患者所需要的目标热量：20-25*70=-千卡。）
再看看我们北院重症医学科针对一例危重患者现在的ml左右的营养袋配置情况：（10%葡萄糖ml+50%葡萄糖ml+5%葡萄糖ml=糖.5g，20%脂肪乳ml=50g,复方氨基酸（ml+ml）25g+8.06g=33.06g，还有脂溶性，水溶性维生素各一支，生理需要量：10%氯化钾50m+10%氯化钠50ml），按照这样的配比完全肠外营养是不足的，还好我们重症团队配置的肠外营养液是肠内营养的部分补充。
同时蛋白达到1.2g/kg即可视为达到全能量目标。对于肾功能不全或者已经存在肾衰又没有肾替代疗法的患者，蛋白质的摄入可个体化。要
