导语：目前国内对于结直肠癌腹膜转移的研究尚处于初期阶段，多以阐释国外经验及综述进展的游击式短途研究辅以少量印证式的回顾性研究，医院受困于基础研究条件及病例的匮乏有关，且由于当今医疗形式及国内伦理审批流程特殊性。
01结直肠癌腹膜转移的治疗存在挑战，该病的诊断、治疗研究正在完善
总体上与国际存在差距主要两点，这也是面临主要挑战：其一对于结直肠癌腹膜转移治疗层面的探索多止步于综述现状及介绍经验，肿瘤细胞减灭术联合术中腹腔热灌注化疗治疗结直肠癌腹膜转移在欧美国家开展多中心研究情况下显得相形见绌，比之国内卵巢癌腹膜转移治疗研究仍略显不足。
其二是理论到实践的落后，如国际学界对于腹膜癌分类的客观标准经过多次大规模讨论，但国内对于腹膜癌的评估量化指标仍停留在定性水平。虽自年开始陆续推出多部专家共识、专家意见，其中文献多参考国外研究数据，而缺乏基于我国患者特征的临床结果。
相比较而言，欧美国家研究框架更趋完整，其对于继发性腹膜癌诊断、治疗的研究日臻完善，领先国内较大跨度。目前正在进行的多项积极防治结直肠癌腹膜转移的国际知名多中心研究中并未提及国内机构，令人惋惜。
02腹膜转移的相关发生机制有哪些？学界提出多种可能性假说，需了解
1、转移途径
包括本源性及医源性途径：本源性途径又称种植转移，指癌细胞突破浆膜蔓延于结直肠表面，之后脱落并散播种植于腹膜部位，可见种植转移的最关键因素是腹腔游离癌细胞，结直肠癌同时性腹膜转移主要途径为种植转移。
医源性途径，包括淋巴及血道转移，指癌细胞因术中某些步骤影响而随着患者体液进入腹腔，常在对术区的肿瘤相关组织血管进行有创操作或牵拉挤压时发生，而手术对腹膜的创伤常被比喻为引发腹膜转移的“雪崩式”反应的开端。
2、发生机制
目前对于结直肠癌发生机制尚不明确，学界提出多种可能性假说，其中以“种子土壤”学说接受度较高，学说生动形象地将从原发灶脱离的癌细胞比作“种子”，把腹膜微环境比作“土壤”。此处的微环境应理解为多因素整合概念，包括手术创伤，细胞因子，炎性介质的共同作用。其中的细胞因子，炎性介质等被证实可促进癌细胞的粘附。
早在年Baron完善了腹膜微观结构，由此人们发现腹膜本身的结构及生理特点使得腹膜转移极具特征：腹膜具有渗出与润滑作用，腹膜转移导致淋巴回流受阻及微循环改变后渗出增加，产生腹水，引起腹胀等腹部症状及呼吸困难等压迫症状。
腹膜具有吸收作用，腹膜脏层及壁层之间形成人体最大浆膜腔，使得游离癌细胞容易定植；腹膜脂肪组织中含有丰富的血管淋巴网，这种四通八达的网状结构为淋巴及血液转移提供了便利；但腹膜-血浆屏障，也使得腹腔热灌注化疗成为可能；有观点认为其本身对腹膜转移也具有一定防御功能。
3、临床症状
早期结直肠癌多缺乏典型症状，随着疾病进展，特别是合并腹膜转移时可能表现为，排便习惯（如频次，节律）及性状（如颜色、粗细，便量）改变。腹部症状（如腹痛、腹胀）。梗阻症状（如停止自肛门排气、排便，呕吐）。局部压迫症状（腹部膨隆、呼吸困难、不能平卧）。全身症状（如消瘦、贫血、乏力、食欲减退）。
4、诊断
X线造影虽然不能用于分期，可用于结直肠癌的筛查，而且在判断肠蠕动功能有其他影像检查不具备的可视化优势；对于存在梗阻患者应慎用，在造影剂选择上也应格外注意，可能存在因排泄缓慢导致污染内镜检查的视野，延误诊断；超声直肠内超声可用于早期直肠癌TNM分期，但在实践中较少采用。
CT增强CT作为结直肠癌及腹膜转移的推荐手段，利用CT进行腹膜癌指数评估的方法称为CT-PCI，可以显示出腹膜转移的解剖部位及病变大小；虽然CT对腹膜转移的敏感性受病变大小影响，易导致CT-PCI低于术中腹膜癌指数，使得术前评估过于乐观，但其在结肠癌TNM分期，判断远处转移以及直肠癌行MRI禁忌的患者具有难以取代的优势。
在条件允许情况下可采用薄层扫描以提高微小病变检出；MRI主要用于直肠癌TNM分期，其冠状位与轴位应采用垂直或平行于直肠病灶纵轴的斜冠状位与斜轴位，以便于观察；在书写时采用DISTANCE结构化报告。
PET-CT不作为常规手段，晚期肿瘤可作为评估全身转移状况方式，在评估腹膜转移方面，其敏感度虽然高于增强CT，但特异度与增强CT相比并无明显优势；一般情况下，全腹CT（上腹部、下腹部、盆腔）增强CT即可满足临床需要。
5、病理检查
CT-PCI是将腹部划分为13个区域，即在腹部九分法基础上增加了空肠、回肠上下段，然后依据每个区域内最大的病灶依据病变大小进行打分，无病变为0分，每处病变直径≤0.5cm为1分，直径≤5cm为2分，直径5cm为3分，是进行腹膜癌研究的主要量化指标，值得注意的是，CT-PCI并未评估各区域病变数量。
而且仅能用于同种腹膜癌内部比较，因为各区域具有不同的解剖及生理学特性，对于关键部位的影响不能很好体现；关键影像学特征的提出弥补了CT-PCI的不足。病理学检查是诊断原发灶及腹膜转移的金标准；内镜国内诊疗规范指出，除非有严重禁忌症，疑似结直肠癌患者均应行内镜检查。
对于有高危因素、高龄患者也应作为体检项目，可有助于早期结直肠癌的发现；检查可结合影像学检查结果，并取材送检可疑病变；诊断性腹腔镜检查可弥补CT-PCI不足，可在直视下判断腹膜转移病变范围程度，特别是可以进行病理学检查。
因国内较为特殊的医疗环境与患者选择，使得单独采用诊断性腹腔镜探查并未得到广泛应用，腹膜转移取材存在较大困难；对于拟行细胞减灭术的患者，腹腔镜探查可视为为手术的前期部分；重视诊断性腹腔镜检查一定程度反映着结直肠癌腹膜转移治疗的规范化。
腹水或腹腔灌洗脱落细胞学检查作为诊断腹腔游离癌细胞的金标准，可发现微小病变，在与恶性腹水引流、诊断性腹腔镜探查、细胞减灭术同时进行；腹腔游离癌细胞阳性被认为是行腹腔热灌注化疗的指征之一。
03患者确诊过后应该怎么办？科学的治疗措施，帮助患者早日恢复健康
1、一般治疗
直肠指检简单易行，可提高直肠癌检出率，避免漏诊。腹部查体应重视压痛情况、腹部包块，移动性浊音、液波震颤可提示大量腹水情况。除上述检查外，还应重视家族史，腹部手术史，以及炎症性肠病、肠息肉等相关疾病。
明确治疗适应症情况下进行多学科治疗。国内学者认为对于多数腹膜转移患者，采用的治疗为姑息性治疗，对于可行RO切除的患者采用细胞减灭术联合术中腹腔热灌注化疗。腹膜转移的手术方式涉及原发灶的处理、腹膜切除、肠造口以及是否行腹腔镜手术。
全结肠切除的腹膜转移患者应行永久性回肠造口，对于低位直肠患者多行预防性回肠造口，该项造口技术又称混合式造口以区别于既往的双腔及单腔造口，具有特征性的“造口顶”结构；虽然腹腔镜手术治疗结直肠癌在复发率、生存率与开放手术别无二致，但是在术后恢复、住院时间、患者选择方面具有明显优势。
结直肠癌腹膜转移化疗策略包括新辅助化疗、辅助化疗及术中腹腔热灌注化疗；虽然认为细胞减灭术联合术中腹腔热灌注化疗效果优于单纯性化疗患者，但是术后全身系统化疗必不可少，不仅可以巩固疗效，亦能改善患者预后，预防肿瘤复发。
2、急症处理
对于合并有腹膜转移的结直肠癌患者，常见的急症情况包括肠穿孔、肿瘤引起的大出血、肠梗阻、恶性腹水、以及术中探查阳性；对于肠穿孔、梗阻、肿瘤引起的大出血、恶性腹水等，即可采取姑息性手术缓解症状，但对于生存期无明显改善；其中肠梗阻的患者姑息手术包括肠切除、肠造口，短路手术，也可采用介入治疗。
通过支架置入支撑肠道改善梗阻症状，但是易引发急性肠破裂；对于肠穿孔及梗阻的患者，可在急症手术同时采用腹腔热灌注化疗；对于恶性腹水患者，不能仅采用对症处理，这对于进展期结直肠癌于事无补，而姑息性腹腔镜下腹腔热灌注化疗可用于恶性腹水且一般状况较差患者的治疗。
结语：对症治疗是以提高患者生存质量为目的开展的一系列治疗的统称，包括并不限于营养支持及镇痛治疗。虽然结直肠癌的诊疗取得较大进展，但应该看到，地域性发展差异仍然存在，细胞减灭术联合术中腹腔热灌注化疗亦不是“万金油”。在今后的实践中，还应该继续秉持科学严谨的态度，遵循实事求是的原则，以期找到腹膜转移诊疗及研究的新“痛点”。