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值班时遇到急性上消化道出血患者，该如何处理呢？
引起急性上消化道出血的病因有哪些？
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类?
临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡引起的出血最为常见。
近年来，药物也逐渐成为上消化道出血的主要病因之一，主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物、氯吡格雷等抗血小板类药物、抗肿瘤及抗生素类药物、皮质类固醇等激素类药物。
最新的流行病学研究发现，我国急性非静脉曲张性上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变等。
图1：我国上消化道的主要病因
如何识别急性上消化道出血？
如何诊断急性上消化道出血？
若患者出血呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大，肠蠕动较快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现，此类患者应避免漏诊。
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好药物和器械。有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再进行内镜检查。危重症患者检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
如何判断出血量？
临床医生在做出急性上消化道出血的诊断后，应立即对失血量和病情严重程度进行评估。
评估病情严重度与失血量呈正相关。因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、血压和实验室检查等）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。
表1：上消化道出血病情严重程度分级
体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况判断血容量减少程度。对于危重患者，应立即收入抢救室或ICU（重症监护病房），并进行液体复苏。
液体复苏液体包括生理盐水、平衡液和血制品。失血量较大时，可输入胶体扩容。血红蛋白＜70g/L可作为输血的指征。判断出血有无停止，对决定治疗策略极有帮助。
内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级判断患者发生再出血的风险，并判断是否需要内镜下止血治疗。
急性上消化道出血处理，三步走
初步诊断一经建立，应将抗休克、迅速补充血容量放在一切医疗措施的首位，使用抑制胃酸分泌的药物迅速提高胃内酸碱度，使用止血药和减少内脏血流的药物，根据不同病因和具体情况，因地制宜选用胃镜下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施，有手术指征时考虑手术。推荐诊治流程见图3。
图3：急性上消化道出血的诊治流程
第一步：防止窒息
严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。
第二步：积极抗休克
尽快补充血容量是最主要的措施，可选择生理盐水、林格氏液、右旋糖、羟乙基淀粉、或其它血浆代用品，进行迅速扩容。
有条件者需立即配血，输血指征为：脉搏＞次/min，红细胞＜/L，血红蛋白＜70g/L，收缩压＜90mmHg（12kPa）。通常输血量不超过估计失血总量的75%。
第三步：局部止血
冰盐水洗胃法
冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。
口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α肾上腺素能受体，使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的，同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。
方法：通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.5～1小时，再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。
三腔二囊管压迫止血
适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
成功的关键在于放管位置要准确，充气要足。胃囊充气～ml，食管囊压力维持在30～40mmHg，牵拉固定要确切，定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
胃镜止血
局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。
药物止血
急性上消化道出血常用治疗药物主要包括抑酸药物、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、止血及凝血药物，根据不同类型的急性上消化道出血，药物的选用也有所不同，详见链接“”
手术治疗
（1）消化性溃疡出血
消化性溃疡出血患者，如出现以下情况，应考虑进行手术治疗。严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。
（2）胃底食管静脉曲张破裂出血
胃底食管静脉曲张破裂出血患者应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行止血手术，如断流术、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术。
注意！这些人要预防再出血
中青年发生消化道出血后，多数都能够自然止血。而老年消化道出血患者，一般表现为持续出血，并且预后差，且老年患者常伴有心血管疾病和高血压，因此消化道出血不仅容易发生，而且会经常反复出血，不容易控制。
入院时生命体征不稳，收缩压低于80mmHg（10.7kPa），红细胞压积低于30％，血红蛋白低于80g/L，需大量输血，年龄大于60岁，伴随多种疾病者，死亡率高；肝硬化食管静脉曲张破裂出血预后不佳，第一次出血后再出血的机率、死亡率均较高，预防出血和再出血很重要。
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参考文献：
[1]刘畅，刘亚军.急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(年)，中国结合医学杂志，,39(11):-
[2]于学忠等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（）.中国急救医学.,35(10):-
[3]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（，南昌）
[4]孟庆义.急性消化道出血:急诊处理抓重点[J]，医师在线.,6(9):28-29
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