TUhjnbcbe - 2024/8/7 17:31:00
一、防筛篇观点1：遗传咨询可筛选出高危人群，但早诊手段有限。卵巢癌分为散发性、遗传性，其中遗传性卵巢癌占所有卵巢癌的15%～20%，BRCA基因突变是最常见的引起遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的基因。一般女性终生患卵巢癌的风险仅为1.4%，但如果携带BRCA突变基因的女性，终生卵巢癌发病风险可以达到15%～65%。BRCA基因突变亲代遗传子代的概率是50%，携带BRCA突变基因的女性，应该有针对性地采取卵巢癌和乳腺癌的预防措施，如进行更加密集的乳腺和卵巢体检，争取早期发现和早期治疗。因为上皮性卵巢癌80%可能来源于输卵管，所以，携带BRCA突变基因的女性在完成生育后，可以在盆腔良性手术时，预防性切除输卵管。
观点2：BRCA基因突变者降低卵巢癌的风险策略是预防性双侧输卵管－卵巢切除术。文献报道，预防性输卵管-卵巢切除术（RRSO）可以降低85%～90%的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的发病风险，且可以降低总死亡率。推荐BRCA1突变携带者在35岁～40岁前，BRCA2突变携带者在40岁～45岁前，实施降低风险的输卵管－卵巢切除手术。
观点3：上皮性卵巢癌患者推荐检测BRCA1/2胚系突变。对于上皮性卵巢癌患者，各种指南均推荐检测BRCA1/2胚系突变。因为，第一，判断预后，BRCA1/2胚系突变患者对铂类化疗敏感，治疗效果好；第二，手术+化疗结束后，精准地选择PARP抑制剂进行维持治疗；第三，筛查出家族遗传史患者，针对其家族亲人进行检测，对携带BRCA1/2胚系突变者进行精准预防。
观点4：遗传基因检测前后推荐进行专业遗传咨询。二、病理篇观点1：卵巢肿瘤以上皮性最常见，占比90%以上。卵巢这个器官的体积只有3×2×1cm大小。但是，卵巢是肿瘤病理类型最多的器官之一，其中上皮性肿瘤是最为常见的卵巢肿瘤，占90%以上。卵巢肿瘤按生物学行为分为良性、交界性及恶性肿瘤。在上皮性卵巢癌中，高级别浆液性癌占70%，子宫内膜样癌占10%，透明细胞癌占10%，黏液性癌占3%，低级别浆液性癌小于5%。
观点2：国际上卵巢肿瘤组织病理分类以WHO分类为标准。观点3：第5版WHO分类标准在年更新，涵盖新亚型。观点4：子宫外HGSC约80%归类为输卵管起源。卵巢高级别浆液性癌，是上皮性卵巢癌的最常见类型，除此之外，卵巢上皮性癌，还有粘液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌，但是在正常卵巢组织当中是没有这些上皮样细胞存在的。经过大量的探索和研究，现在的共识是卵巢位于盆腹腔的最底部，表面没有腹膜，由于输卵管和卵巢密切的解剖关系，卵巢高级别浆液性癌可能是起源于输卵管的癌症转移到卵巢，或者是输卵管浆液性细胞脱落到卵巢表面继而发生癌变。因为诊断时多数病人病变范围广，起源部位往往无法确认。现在的共识子宫外高级别浆液性癌可能起源于输卵管、卵巢或偶尔起源于腹膜，因为这些肿瘤具有共同的流行病学特征和临床行为，治疗的原则也是相同的。
三、诊断篇观点1：卵巢癌诊断依赖多种影像学检查。卵巢癌由于缺乏特异性的症状和体征，所以在诊断当中，影像学检查非常重要。常用超声、CT、MRI，必要时，进行PET/CT检查。对于晚期卵巢癌患者的肿瘤可切除性评价，首选增强CT、增强MRI或PET/CT（有助于发现腹盆腔以外的转移病灶）。
观点2：超声检查是卵巢肿瘤初始诊断的首选方法。彩超的普及性和便捷性，让其成为妇科疾病筛查和诊断的重要方式。通过超声，可以发现盆腔的包块，根据包块的状态和回声性质（如囊性或实性、有否完整的包膜等）判定是否为肿瘤，若为实性包块，再根据血流信号判定是否可疑恶性。如可疑恶性，还需要进一步的CT或核磁共振的检查。
观点3：组织病理检查是卵巢癌确诊的必需条件。组织病理检查是所有肿瘤确诊的必需条件，是金标准，卵巢癌也不例外。手术是卵巢癌治疗最主要的方式，手术切除的标本要进行病理检查，进行手术病理分期和病理类型分析，从而评价预后，并制定手术后的辅助治疗方案。
观点4：诊断不明确时，腹腔镜检查有助确认是否为卵巢癌。可疑诊断卵巢癌的患者，判断病变非常晚期，直接手术很难达到满意的肿瘤细胞减灭术时，可能需要先做新辅助化疗，之后做中间型的肿瘤细胞减灭术。进行新辅助化疗前，必须要有病理学的诊断，一般需要肿块的穿刺活检或者是胸、腹水的肿瘤细胞检查来明确肿瘤诊断后再进行化疗。特殊情况下，有一些患者，经过这样的处理，仍然不能找到肿瘤细胞，依然高度怀疑是卵巢癌的时候，我们可以采用腹腔镜探查的形式来进行诊断，一方面能够直接观察到腹盆腔的肿瘤状态，在直视下取组织作病理，诊断将更加精准。另一方面，也可以进行Fagotti评分，如果评价能够做到满意的肿瘤细胞减灭术，也可以直接转开腹进行肿瘤细胞减灭术。
四、治疗篇观点1：卵巢癌初始治疗总原则为手术主导，辅以化疗和综合治疗，恰当的初始治疗直接影响患者生存率及预后。卵巢癌的初始治疗模式是先手术+化疗+维持治疗（PARP抑制剂等靶向药）。因为卵巢癌的手术范围非常大，为了达到肉眼看不到肿瘤病灶（R0）的目的，需要多学科团队一起配合。恰当的初始治疗包括治疗决策，是直接手术还是新辅助化疗后再手术，因为，新辅助化疗后再手术，患者耐药率可能升高，进而影响患者的总生存期。手术技术决定手术的治疗结果，要达到满意的减瘤手术（R0），需要有经验的多学科团队一起完成。所以，建议患者初始治疗时尽量选择有医院进行。
观点2：全面分期手术适用于临床早期的卵巢恶性肿瘤患者。观点3：晚期卵巢癌手术的终极目标是无肉眼残留。目前，卵巢癌的主要治疗方式为：手术、术后辅助化疗以及维持治疗（PARP抑制剂等靶向药）。几十年的临床试验证明，晚期卵巢癌手术质量决定了患者的预后。如果手术后，肉眼看不见肿瘤病灶（R0），患者的预后将会是比较好。因此，肉眼无残留是晚期卵巢手术的重要标准，为了实现这样的目标，除了妇科肿瘤医生外，还需要多专业的外科医生（如肠道外科、肝胆外科、血管外科、泌尿外科等等）协同完成手术。
观点4：新辅助化疗适用于Ⅲ/Ⅳ期患者，特别是大量胸腹水者，通常不用于早期患者。新辅助化疗的概念是相对于手术后的辅助化疗而言，是指在手术前进行的化疗，目的是缩小肿瘤的体积，减少肿瘤负荷，使手术过程中减少手术的创伤，并能完整切除肿瘤。卵巢癌新辅助化疗一般应用在Ⅲ/Ⅳ期患者，经影像全面评估，不容易达到满意肿瘤细胞减灭术者，可先行新辅助化疗2～4程（根据患者肿瘤缩小的程度决定疗程数，最多4个疗程），然后进行中间性肿瘤细胞减灭术，手术后再辅助化疗。如果个别早期患者因为各种合并症（近期血栓、栓塞、严重心肺疾病等）直接手术风险极大，也可以采用。
观点5：复发卵巢癌可根据无铂期长短分为铂类敏感型、耐药型、难治型。复发卵巢癌根据最后一次使用铂类药物到疾病复发的时间间隔，将患者分类为铂敏感性、铂耐药性和铂难治性。使用铂类治疗达到临床完全缓解（
观点6：初治后复发卵巢癌的患者，复发治疗方案尚无统一标准。观点7：对于复发的上皮性卵巢癌，首先根据无铂间期或无治疗期间对患者进行分型，从而采取相应的治疗措施。有专家曾经说过一句话：“铂是上帝赐给卵巢癌患者的礼物”，也就是说，铂类药物是卵巢癌化疗的主要药物。但是，它非常容易耐药，一旦铂类药物耐药，再治疗就不选择铂类药物了。因此，根据最后一次使用铂类药物到卵巢癌复发的时间间隔划分为铂敏感性、铂耐药性和铂难治性。目的是决定后续的治疗药物选择。
观点8：单纯CA升高的复发患者，可参加临床试验或继续观察，待有临床症状或有影像学证据再治疗。卵巢癌复发有以下几个方面的表现，肿瘤标记物CA升高，影像学发现肿块，不明原因的肠梗阻以及大量胸、腹水等。很多研究证明CA升高比较敏感，它的升高有时要比影像学看到肿块早3～6个月。有临床试验对于仅有CA升高的患者，进行两种方案处理：第一组马上采取相应的化疗；第二组患者继续观察，直到影像学能看到肿块或者有临床症状时再进行化疗。结果发现两组患者的总生存期没有差别，早化疗的患者生活质量更差。根据这样的结果，对于单纯肿瘤标记物升高的患者，指南的建议是观察，直到有临床症状或者影像学诊断。
观点9：中医治疗可在卵巢癌各个阶段发挥作用。西医的抗肿瘤治疗，无论手术、放化疗、靶向治疗都是针对肿瘤的局部和肿瘤细胞，并且所有的治疗手段均有副作用，化疗更是杀敌一千自损八百。中医是以整体观，辩证看待肿瘤，根据各个脏腑虚损的不同特点，予以与之相应的治法，使机体维持基本的动态平衡。化疗是卵巢癌患者的重要治疗手段，在化疗过程中，中医药可以在减轻副作用方面发挥作用，如果化疗结束患者进入观察期，中医药通过补气血、扶正、滋养脏器的角度，帮助患者康复，进而达到降低复发风险的目的。因此，中医治疗应该贯穿卵巢癌治疗与康复的全过程。
观点10：肝胃不和证的治法为疏肝理气，和胃降逆。观点11：中医治疗原则是调理冲任，扶正祛邪。观点12：需根据个体差异，通过辨证论治，制定个性化治疗方案。五、预后与随访篇观点1：卵巢上皮癌总体预后较差，早期诊断和治疗耐药性是关键。大部分癌症，早期诊断、早期治疗，预后都是好的，卵巢癌也一样。如果是I期卵巢癌，经过规范的手术+化疗后，5年生存率超过90%；如果是III期/IV期的卵巢癌，手术+化疗+维持治疗，反复复发后再治疗等，5年生存率在40%左右。所以我们应该注重癌症的预防和筛查。卵巢癌没有好的预防措施和筛查方法，每年定期体检、有家族史的更加密集的彩超+CA筛查，争取早期诊断和治疗获得好的预后。另外影响卵巢患者生存时间的因素是化疗敏感性，卵巢癌的特点是反复复发，只要化疗敏感，就可以生存很长时间。但是，一旦化疗耐药，患者的生存期就非常短了。
观点2：影响预后的因素有年龄、分期、类型、分化程度、术后残留病灶大小等。观点3：随访目的是及早发现复发、处理治疗相关并发症、提供营养、心理、社会支持。卵巢癌有三个70%的魔咒，第一，发现时70%属于是晚期；第二，70%的患者在初始治疗结束三年之内复发；第三，没有PARP抑制剂维持治疗之前，大约70%的患者跨不过5年的生存期。随访的主要目的是尽早发现复发及时治疗。同时也要监测前期手术、化疗后引起的并发症并给予相应的处理，进而提高患者的生存质量。因为50%～70%的卵巢癌患者在治疗中以及治疗后会有不同程度的营养、心理等问题，这些问题都将影响免疫功能，增加肿瘤复发的风险，需要及时进行干预。
观点4：随访内容包括体检、肿瘤标志物检查、影像学检查及心理社会支持。癌症之所以难治是因为癌症容易复发，同时具有远处转移的能力。卵巢癌70%在2～3年内复发，所以要每3个月随访一次，3年后可以每6个月随访一次直到5年。一般肿瘤5年不复发则定义为临床治愈。但是，也有一些患者5年后是指十年后复发的。卵巢癌患者随访的内容包括：全身体格检查以及妇科的专科检查，同时要做血液的肿瘤标记物检查（CA/HE4）和彩超检查，结合症状体征，可以每3～6个月进行全腹CT和肺CT等检查。六、营养治疗篇
观点1：恶性肿瘤患者应
观点2：卵巢癌会加重患者营养不良风险，确诊时约23%伴恶病质。卵巢癌被发现时，70%属于晚期，肿瘤细胞的生长需要大量的营养，它和人体竞争营养。初始治疗前，大约有23%的卵巢癌患者已经是恶病质状态了，恶病质是由癌细胞产生的一种叫做“细胞因子”的物质引起的，这种物质抑制食欲、导致肌肉流失和体重下降、能量被消耗。卵巢癌手术创伤非常大，手术后的化疗对消化系统的副反应会影响食欲和进食，都是导致营养不良的因素。营养不良将导致自身免疫力下降，进而影响治疗的效果。所以，在卵巢癌患者的治疗过程中，应该重视其营养问题。
观点3：推荐从肿瘤确诊开始定期评估营养摄入、体重和BMI。