通辽医疗纠纷律师王湘涛-05-19
裁判要旨
医院在对患者曲某的诊疗过程中存在没有向患者方告知替代医疗方案；没有建议尽快实施手术治疗；对内疝嵌顿的肠梗阻需要及时手术还纳和修补的认知不足；术后没有及时依据中心静脉压、尿比重、血浆渗透压、血气及电解质等相关检查情况，随时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡的过错，该过错及其与因肠梗阻致肠破裂、脓毒血症死亡之间存在部分因果关系，医院应承担50%过错责任。
案情简介
年5月18日，患者曲某在Q医院进行影像学检查，盆腔CT平扫印象：1.盆腔积液，2.符合肠梗阻表现；上腹部CT平扫印象：1.胃、胆囊术后所见，腹腔少量积液，建议复查，2.肝内多发囊肿；下腹部CT平扫印象：1.符合肠梗阻表现，2.右肾囊肿。年5月19日，医院治疗，主诉腹痛、腹胀伴恶心、呕吐3天，初步诊断为：1.肠梗阻，2.胃恶性肿瘤术后，3.肺恶性肿瘤术后，4.高血压1级，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病，6.慢性支气管炎伴肺气肿，7.腹腔积液，8.盆腔积液。入院后，医院给予患者曲某氨苄西林舒巴坦钠、奥硝唑抗炎治疗及中药治疗、中药灌肠治疗。
年6月3日，患者曲某病情加重，考虑肠破裂穿孔合并急性腹膜炎可能，医院告知患者及家属相关病情需急进行剖腹探查术患者及家属表示知情并同意手术治疗，后医院为患者曲某进行剖腹探查+回盲部切除术+肠粘连松解术的手术治疗，后于年6月4日死亡，死亡原因：肠梗阻、肠破裂、脓毒血症。
法院观点
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医院在对患者曲某实施的诊疗过程中存在没有向患者方告知替代医疗方案，没有建议尽快实施手术治疗，对内疝嵌顿的肠梗阻需要及时手术还纳和修补的认知不足，术后没有及时依据中心静脉压、尿比重、血浆渗透压、血气及电解质等相关检查，没有依据检查情况随时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡的过错，经鉴定，该过错与患者曲某因肠梗阻致肠破裂、脓毒血症死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为同等原因，因此，医院应承担50%过错责任。故判决：一、医院于判决生效之日起十日内赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜误工费、处理丧葬事宜交通费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、鉴定费、参加鉴定听证会的交通费共计.25元；二、驳回原告的其他诉讼请求。
二审法院认为，TJ司法鉴定中心所作鉴定意见公平公正，专业性强且可信度高，鉴定结论真实有效，一审法院将其作为判决依据并无不当；本案被上诉人责任比例系依据司法鉴定书所载“同等原因”认定，该涉案鉴定书真实可信，一审法院据此确定被上诉人承担50%责任系综合考量案情、被上诉人过错程度及鉴定结论所作出，该责任比例并无不当，且赔付金额足以弥补上诉人各项损失，一审判决正确。
分析要点
1.医院的初步诊断明确，相应处理符合治疗常规
依据患者既往高血压病史，年因肺癌行肺叶切除手术史，年1月10日因胃恶性肿瘤行胃切除+胆囊切除的手术史，年5月18日全腹部CT平扫检查......鉴定专家认为医院对患者曲某肠梗阻、胃恶性肿瘤术后、肺恶性肿瘤术后、高血压1级、冠状动脉性心脏病、慢性支气管炎伴肺气肿、腹腔积液、盆腔积液的初步诊断明确。医院依据对患者曲某的初步诊断情况，在入院后给予的禁食、补液、抗炎、通畅肠道、解痉止痛等中西治疗方法，符合临床治疗常规。
2.医院未告知替代治疗方案，其说明告知义务履行不当
患者曲某年5月18日腹部CT平扫检查见腹腔内见少量水样密度影，故患者入院时的肠梗阻症状、体征及临床检查均支持肠梗阻诊断，医方应当按照中华医学会编著的临床诊疗指南外科分册机械性肠梗阻治疗方案及原则指出的“通过非手术治疗，观察24-48小时症状与体征不减轻，或有加重的趋势者应进行手术治疗。对怀疑有绞窄性肠梗阻的病人，观察与术前准备的时间不宜过长”的指南要求，应当向患方告知替代医疗方案，并积极建议尽快实施手术治疗，但经阅示提供的病历资料，未见明确的告知。
3.医院对疾病风险认知不足，客观上延误了治疗
按照中华医学会编著的临床诊疗指南外科学分册机械性肠梗阻治疗方案及原则中指出的：肠梗阻的治疗原则是调整全身生理紊乱和去除梗阻原因......鉴定专家认为依据剖腹探查+回盲部切除术+肠粘连松解术所见为横结肠系膜孔开裂致使小肠经该孔疝入，并继发肠梗阻和肠破裂，此类肠梗阻很难自行缓解，均需要及时的手术还纳和修补，由于院方对此认知不足，对于多次洗/灌肠后，症状未见明确好转，未采取经口给予液体石蜡经肛排除油质证实肠腔通畅的简单的方法，予以核实，加之其既往曾因胃恶性肿瘤行胃切除术，考虑癌性浸润或转移为导致肠梗阻的原因，而没有及时实施手术治疗。待出现肠破裂时，实施的剖腹探查+回盲部切除术+肠粘连松解术为时已晚。因此，患者曲某因肠梗阻致肠破裂、脓毒血症死亡，与医方在治疗过程中存在的延误手术治疗之间存在部分因果关系。
4.医院病历记载不全且存在监护不力及处置不当
依据患者曲某在实施的剖腹检查+回盲部切除术+肠粘连松解术后血压偏低、尿量减少、液体量不足的情况，鉴定专家认为：经阅示提供的病历资料，缺乏相关检查及记载，因此，患者曲某在术后病情未见好转，且因脓毒血症死亡，与医方没有及时依据中心静脉压、尿比重、血浆渗透压、血气及电解质等相关检查，没有依据检查情况，随时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡之间存在部分因果关系。
防范要点
1.加强医患沟通，全面履行告知义务
医疗机构应确保医疗团队与患者及其家属进行充分的沟通，提供详细的医疗信息并告知患者可选的替代医疗方案。医生应耐心解答患者提出的问题，确保患者了解治疗过程和可能的风险。
2.明确手术治疗指征和时机
对于内疝嵌顿的肠梗阻，医生应及时评估患者病情，明确手术治疗的指征和时机，并向患者提出建议，尽快进行手术治疗。
3.提高医生的专业素养和风险意识
医院应加强医生的继续教育和培训，提高对肠梗阻及并发症的认识和诊治水平，特别是对肠破裂和脓毒血症的风险要有足够的认识和预防意识。
4.完善术后观察和监测措施
术后应及时依据中心静脉压、尿比重、血浆渗透压、血气及电解质等相关检查，及时监测患者的生命体征和术后恢复情况。如发现水、电解质紊乱和酸碱失衡等问题，应随时采取纠正措施。
5.规范书写病历并加强监督
医院应建立健全电子病历系统，确保医生对患者的治疗过程做出规范而详细的记录，并加强监管，及时审查医疗文书，以便发现问题并及时进行纠正。
6.建立临床路径和规范化管理
医院可以根据临床实际情况，制定并完善有关肠梗阻的临床路径，明确治疗的流程和操作要求，规范化管理，以确保患者得到及时、准确和全面的治疗。
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