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狭窄型克罗恩病的手术治疗
文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(1):23-26.
作者：李毅、朱维铭
作者单位：医院
核心观点文献精粹
超过一半的克罗恩病患者在发病后的20年内会发生狭窄或瘘等并发症。小肠狭窄型CD患病率高达20%-40%，结肠狭窄病变的患者亦达到7%-15%。
狭窄型CD在回肠最常见，且多见于发病年龄较小的CD患者。
此外，术后吻合口复发和吻合口缺血等原因导致的吻合口纤维化也是CD患者常见的疾病表现。
CD相关的狭窄通常导致肠梗阻等并发症，严重影响患者营养摄入及降低生活质量，每年因肠道狭窄及其引发的肠梗阻而住院的CD患者占CD住院患者的1/3以上。
尽管生物制剂及内镜技术在治疗CD上取得了很大的成功，但最终大部分狭窄型CD患者仍需接受手术治疗。
一、手术指征
狭窄型CD并发肠梗阻是最常见的手术原因，手术的重要指征是出现梗阻症状。
临床检查及治疗过程中发现的无症状的狭窄型病变并不建议积极行手术治疗。
目前认为药物在治疗狭窄型CD中的作用有限，但疾病活动引发的急性炎症反应导致的肠道水肿，有可能诱发肠壁炎症性增厚，出现梗阻表现。
此类患者应积极予以激素或生物制剂诱导疾病缓解，待疾病活动得以控制、炎症水肿消退后，梗阻症状多能缓解甚至消失。
对于狭窄型CD，内镜治疗的地位毋庸置疑，内镜可以判定病变部位、病变程度和进行活检定性，进行内镜下球囊扩张、狭窄环针刀切除术等操作。
因此，内镜治疗目前被认为是短段型、内镜可及的纤维化狭窄病变的首选方案。
对于长段型狭窄、药物治疗失败、内镜不可及、合并瘘或腹腔脓肿等内镜扩张禁忌证和内镜扩张失败的患者，应积极考虑手术治疗。
尤其对于诊断不确定、病程长久者，以及内镜活检部位不可靠和内镜无法监测的病变，应警惕恶性病变的可能，积极手术切除，以达到解除梗阻症状、获得明确诊断的双重目的。
二、术前处理
狭窄型CD所导致的肠梗阻有其特点，那就是极少发生完全性肠梗阻，多为慢性不完全性肠梗阻，或者慢性梗阻的急性进展。
对于大部分患者，并不建议也无需急诊手术。
急诊手术时患者多存在内稳态紊乱、低蛋白血症、肠管高度扩张，此时如被迫行造口术，或勉强行肠管吻合术，往往有吻合口漏等并发症的风险。
狭窄型CD及其带来的肠梗阻严重影响水电解质平衡、营养摄入，需积极纠正。
运用生长抑素、胃肠减压等手段减轻临床症状；对于急性小肠梗阻，内镜下放置小肠减压管效果良好。上述手段对于缓解梗阻症状、完善术前准备赢得时间。
此外，狭窄型CD患者多合并营养不良及贫血，应积极予以输注血浆、输血及白蛋白制剂等处理，以提高机体的胶体渗透压，减轻肠道水肿，有利于缓解临床症状。
但由于狭窄型病变肠管的存在，手术常不可避免。
积极的术前处理，纠正了内稳态、避免了术后并发症的危险因素，将急诊手术变为经过术前准备的择期手术，确保了手术质量和手术安全性。
三、手术方式
解除症状，减少手术干预次数、减少手术切除肠管、尽可能的保留有效肠管是CD手术治疗的基石。
狭窄型CD的手术治疗方式主要包括肠切除吻合、造口、短路（by-pass）和狭窄成形术（strictureplasty）。
肠切除肠造口术或单纯肠造口术多用于急诊手术、腹腔粘连无法分离、合并腹腔脓肿及吻合口瘘等因素的患者。
由于是分期手术以及造口本身固有的造口旁瘘、脱垂、疝等并发症，建议术前积极处理相关危险因素，纠正低蛋白血症及贫血等，尽量待病情平稳后行择期手术、争取行一期确定性手术。
但长期慢性梗阻患者多合并肠管扩张、肠壁增厚，不宜勉强行肠吻合术。肠切除吻合术适应于一般情况较好、肠管质量良好的患者。
首次手术、肠管长度足够长、无短肠综合征的患者，首选肠切除吻合术。
短路手术由于旷置了一段肠管，此旷置的肠管有癌变、出血、细菌过度滋生及盲袢综合征等可能，目前不推荐应用于小肠及结肠病变。
由于反复肠道切除可能导致短肠综合征，保留或节约肠管是狭窄型CD的重要治疗原则。
狭窄成形术的最大特点是不切除肠管，通过狭窄段肠管的相互吻合以扩展肠管的内径，使狭窄的肠腔得以扩大、肠内容物顺利通过，从而解除梗阻症状。
该技术可以很大程度的保留肠管，特别是对于多发狭窄和/或具有反复切除史的患者，能够替代小肠切除以降低发生短肠综合征的风险。
CD狭窄成形术的安全性和有效性目前已得到证实，术后并发症发生率为4%（包括吻合口漏、肠瘘和脓肿），与肠切除吻合术类似。
然而，狭窄成形术和肠切除术的严格适应证尚不明确。
四、结论
手术是治疗狭窄型CD的重要手段，临床上要合理的掌握手术指征，不应对手术持排斥态度。
对于那些诊断不明或病程长久、内镜活检有可疑的患者应积极采取手术治疗，以达到解除症状、明确诊断的目的。
药物及内镜是狭窄型CD的首选治疗方案，值得考虑的是反复的药物治疗及内镜治疗增加治疗费用、住院次数、术后并发症风险及降低生活质量，因此应综合考虑患者病情及患者的意愿，选择合适的治疗手段。
对于拟行手术的患者，应进行积极的术前优化处理，避免急诊手术，努力将急诊手术变为择期手术，确保手术的安全性。
合理掌握造口术、切除吻合术及狭窄成形术的指征，制定个体化的手术方案。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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