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美国胃肠病学会克罗恩病临床指南(捌):预防CD术后复发
文献来源:AmJGastroenterol.Apr;(4):-.
克罗恩病（Crohn‘sDisease,CD）是一种病因不明的特发性炎症性疾病，受遗传、免疫功能和环境的影响。
在过去的几十年里，克罗恩病的发病率稳步上升。
美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology,ACG）定期会制定和更新关于克罗恩病诊断和治疗的官方临床指南。
制定临床指南的目的，是为了指导临床实践。通过对已发表文献的广泛综述，基于科学的解释和整理，针对特定医疗问题给出优选的实践建议。
在临床实践中，医疗专业人士应将此指南与患者的需求、愿望和价值观相结合，以便给予克罗恩病患者全面和适当的治疗。
点击回顾：美国胃肠病学会CD临床指南
壹：临床表现、自然史和恶性肿瘤
贰：诊断与疾病评估
叁：疾病管理原则
肆：轻中度CD的治疗
伍：中度/重度CD的治疗
陆：瘘管型克罗恩病的治疗
柒：CD的维持治疗
（接上文）
十、克罗恩病手术后维持治疗，复发的预防和处理
简要说明：对于存在复发风险因素的CD患者，小肠切除术后建议进行预防性治疗。
临床建议54：所有克罗恩病患者都应该戒烟（有条件的推荐，证据水平很低）
目前已确定了几种CD术后复发的风险因素。其中3个CD术后复发风险最高的因素是：
手术后吸烟，特别是女性和严重吸烟者;
患有穿透性病变的患者（瘘管、脓肿和肠穿孔）;
接受过两次或更多次手术的患者
具有上述这些危险因素的CD患者，在术后应接受药物治疗，以防止疾病复发。
尽管尚未正式研究，但使用免疫免疫剂或生物制剂治疗期间疾病进展并接受手术的患者，可能代表了特殊的侵袭性CD类型，具有较高的术后复发风险。
其它CD术后复发的风险因素，包括：
CD诊断和手术之间的时间较短（10年）；
回肠和结肠广泛受累（而不是单独的回肠病变），
存在肛瘘
由于病变严重导致手术
切除肠段较长
手术前使用激素治疗
在所有术后复发的风险因素中，唯一可改变的风险因素是吸烟，因此强烈建议所有CD患者戒烟。
临床建议55：美沙拉嗪在预防克罗恩病术后复发方面的作用有限（但手术后未接受治疗，没有任何复发风险因素，只接受孤立性回肠切除手术的CD患者除外）（有条件的推荐，证据水平中等）
对于预防CD术后复发，美沙拉嗪是一种安全但非常低效的药物。
Cochrane系统评价发现，与安慰剂相比，美沙拉嗪降低了CD术后临床复发和严重的内镜复发，但统计学效力很低。
随后的系统评价和荟萃分析，纳入11项随机对照试验，总共名患者，结果显示与安慰剂相比，5-氨基水杨酸在预防CD术后复发方面仅具有一定的益处。
将柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪分开进行分析，结果显示与安慰剂相比，柳氮磺胺吡啶不能预防CD术后复发；美沙拉嗪可在一定程度预防复发，但获益有限。
总体来说，只有在免疫抑制治疗不合理或禁忌的情况下，才应考虑使用美沙拉嗪预防CD术后复发。
临床建议56：在克罗恩病患者的小肠切除术后，可以使用1-2g/天剂量的咪唑类抗生素（甲硝唑和奥硝唑）预防复发（有条件的推荐，证据水平低）
研究显示，与安慰剂相比，使用甲硝唑（20mg/kg体重）可显着降低CD术后3个月重度（i3-4）内镜复发，和术后1年临床复发的发生率。
使用奥硝唑（1g/天）也可降低CD术后1年的临床复发率。
然而，当这些抗生素停止使用时，甲硝唑和奥硝唑在预防CD复发方面的获益就会丧失。
在安慰剂对照试验中，近50%的患者对抗生素不耐受。因此对大多数CD患者而言，这种术后预防治疗方案是难以持续的。
此外，与CD术后接受甲硝唑治疗的患者相比，使用甲硝唑（1g/天）联合硫唑嘌呤（-mg/天），可降低CD术后1年的内镜复发（i2-4）。
临床建议57：巯基嘌呤可用于预防CD术后临床和内镜复发，疗效优于美沙拉嗪或安慰剂。但巯基嘌呤不能有效预防重度内镜复发（强烈推荐，证据水平中等）
有大量研究评估巯基嘌呤预防CD术后复发的疗效，研究结果并不完全一致。但目前有1项Cochrane系统评价和2项荟萃分析。
Cochrane系统评价发现，与安慰剂和美沙拉嗪相比，巯基嘌呤可显著降低CD术后临床复发和严重的内镜复发。
在一项荟萃分析中也有类似的发现，结果显示与安慰剂相比，巯基嘌呤可有效预防CD术后1年和2年的临床复发，以及术后1年的内镜复发。
但另一项纳入5项对照试验的荟萃分析显示，巯基嘌呤在预防CD术后临床复发方面，并不优于安慰剂或美沙拉嗪，但在预防内镜复发方面更好。
但另一方面，与对照相比，巯基嘌呤也带来了更多药物不良事件和停药。
临床建议58：在复发高风险的CD患者中，应在手术后4周内开始使用抗-TNF药物，以防止术后疾病复发（有条件的推荐，证据水平低）
临床建议59：尽管缺乏相关数据，但术后使用抗-TNF药物应与免疫抑制剂联合使用，以降低免疫原性和失效的风险（有条件的推荐，证据水平很低）
越来越多的证据表明，抗-TNF药物治疗是目前预防CD术后复发的最有效方法，有可能在术后改变CD的自然病程。
多项研究显示，抗-TNF药物在预防CD术后临床复发和内镜复发方面优于安慰剂。
在一项比较5-氨基水杨酸、抗生素和免疫抑制剂的剂网络荟萃分析，纳入21项对照试验，结果显示抗-TNF单药治疗降低了CD术后临床复发和内镜复发风险。
在上述药物中，抗-TNF单药治疗是预防CD术后复发最有效的药物，对比其他药物治疗策略具有较大的统计学效应。
因此，对于术后复发风险高，或巯嘌呤治疗失败或无法耐受的患者，本指南建议使用抗-TNF药物作为CD术后预防性治疗。
联合用硫嘌呤和抗-TNF联合治疗是否比单药治疗更有效，目前尚不清楚，迄今为止的术后试验仅评估了单药治疗。
尽管抗-TNF药物联合硫唑嘌呤治疗，具有更高的临床应答和缓解率。但对于CD术后预防复发，抗-TNF单药治疗也可接受的方式。
简要说明：在开始CD治疗时，就应考虑CD术后复发的危险因素。
术后CD复发风险低的患者特征，包括不吸烟、没有穿透性病变、之前未进行过手术切除。
这类患者在手术后也可以不进行治疗，在术后6个月通过结肠镜检查评估CD复发。
既往未接受过手术、不吸烟，但存在穿透性病变的患者，术后硫唑嘌呤治疗（联合或不联合甲硝唑），并在术后6个月时接受结肠镜检查。
如果在结肠镜检查中有活动性CD的证据，则应使用抗-TNF药物治疗。
在10年内已经接受过肠道切除手术的CD患者，应该在术后接受抗-TNF药物治疗（联合或不联合免疫抑制剂），并在术后6个月接受结肠镜检查。
克罗恩病患者何时考虑手术？
简要说明：手术的目的是治疗克罗恩病的肠道并发症。
简要说明：病变肠段切除，是最常见的克罗恩病手术方式。
存在顽固性消化道出血、穿孔、持续或复发性肠梗阻、脓肿，异型增生或癌变的CD患者，或药物难治性CD患者，需要手术治疗。
CD患者最常见的手术指征，是由于纤维狭窄引起的小肠阻塞。第二常见手术指征，是CD穿透穿透性病变，例如内瘘或窦道导致的脓肿或蜂窝织炎。
尽管肠道切除术是治疗CD狭窄的最明确的治疗方法，但对于有短肠综合征风险的患者，狭窄成型术是一种最大程度保留肠道的术式。
CD疾病管理，需要消化科和外科医生之间多学科密切协作。手术不应该被视为药物治疗失败。对于具有狭窄或穿透性并发症的CD患者，可考虑更早期手术。
腹腔脓肿一定需要手术吗？
临床建议60：腹腔脓肿应使用抗生素和引流（影像学或手法辅助）进行治疗（有条件推荐，证据水平低）
简要说明：发生腹腔脓肿的克罗恩病患者，应进行手术切除。但部分患者可能会在影像学引导的引流处理后，对药物治疗产生应答。
伴有腹腔脓肿的活动性肠道CD，通常是由窦道或瘘管造成，并与肠腔狭窄存在相关性。
小的环状脓肿可能不适合经皮穿刺引流。但大多数CD脓肿，可在超声检查或计算机断层扫描引导下进行引流。
一旦脓肿被成功引流排出，大多数患者可获益，使手术切除延迟。
直到脓肿引流排出再进行手术的原因，是因为部分腹膜炎和腹腔脓肿的患者在接受肠道切除和吻合手术之前，需要接受临时转流和造口手术。
部分腹腔脓肿的CD患者，可能会获益于脓肿引流结合药物治疗，特别是那些新诊断和无狭窄的患者。
迄今为止，在脓肿经皮穿刺引流后，尚缺乏研究比较手术切除手术与药物治疗的差异。
十一、未来的方向
尽管最近CD的治疗取得了巨大进展，但仍有大量患者对目前的药物治疗设备没有充分的应答。
此外，目前无法有选择地确定具体患者是否会对特定的生物制剂起效，而更多的还是“观望”是否有效。
目前，IBD的治疗和疾病管理正进入“精准医疗”时代，并开始探索预测治疗应答的因素。
在未来，IBD患者生物制剂的选择，可以基于患者个体的特定获益/风险，基于特定组织特征和可靠的生物标记物，选择更合适的生物制剂，并能在整个治疗过程中进行调整。
未来，医生治疗IBD的药物选择一定会增加，并识别更有效的生物制剂，以不同作用机制的药物来治疗IBD。
如果最初的生物制剂治疗失败，患者可以更合理地转换到另一种药物，甚至不同机制生物制剂的联合治疗也可能成为现实。
十二、新的药物
目前，有许多处于不同研发阶段的新型药物，正在评估治疗CD的有效性。
对CD的治疗，目前仍存在巨大的未满足的需求。大约1/3的患者使用抗-TNF药物原发性无效。
在抗-TNF药物治疗初始有效的患者中，大约1/3会随着时间出现失效或不耐受（继发失效）。
这些继发失效的患者，可以增加当前药物的剂量，可以转换为另一种抗-TNF药物，也可以转换抗-整合素药物（如维多珠单抗）或抗IL-12/23药物（乌司奴单抗），或者新机制的药物。
但抗-TNF药物失效的患者，转换其它抗-TNF药物的获益，不如第一次使用抗-TNF药物时那么明显。
其它不同研发阶段的药物，包括其他抗-整合素单抗（如etrolizumab，具有双重抗-整合素机制，同时可抑制α4β7和αEβ7）。
另一种药物是ozanimod，是一种鞘氨醇-1-磷酸受体调节剂，可明显抑制淋巴细胞的迁移。
其他几种处于早期研发阶段的药物，包括抗-IL-23药物（risankizumab和brazikumab），以及选择性Janus激酶-1抑制剂（filgotinib和upadacitinib）。
全文结束，参考文献略
（本文仅供个人学习）
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