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前言
NEC是新生儿最常见和最严重的疾病之一，也是新生儿死亡的主要原因，常见于早产儿。全世界每年约有万婴儿，其中11.1%的活产婴儿属于早产，而大约7.8%的早产(胎龄37周)发生在中国，这意味着在中国每年有万到万的早产儿出生。
一些危重的NEC患儿需要接受手术治疗，术中将面临液体超载(FO)的风险。有报道，高容量补液可以改善肠功能恢复延迟、术后肠梗阻并且缩短住院时间。围术期液体超载与急性肾损伤(AKI)的发生率高也密切相关。因此，在婴儿剖腹手术中，适当输液尤为重要，它会严重影响术后器官功能以及患儿预后。那么，有必要了解手术治疗的患儿FO的情况，以及FO危险因素和预后之间的关系，以便制定相关的干预措施。在这项回顾性分析中，作者的目的是评估术中液体管理在NEC患儿术后恢复中的作用。
方法
1.患者
作者对年1月至年9月NICU或ICU行胃肠手术患儿的医疗记录进行回顾性研究。对于诊断（Bell标准）为NEC的患者，纳入标准：III期NEC需要剖腹手术；孕周31周；术前肾功能正常。手术方法包括切除穿孔和坏死肠段，建立肠造口和/或腹膜引流。排除标准为自发性肠穿孔、严重心功能障碍、体外受精(IVF)、急性肺部感染、胃肠道异常(无肛、肠闭锁或巨结肠疾病)；急性NEC期间死亡的婴儿被排除在外。
2.收集数据
记录患儿术前、术中和术后相关数据。包括人口信息、临床和病理信息、术前并发症、诊断和手术信息、ASA评分、手术时间、术中估计失血量(EBL)、输液量、术中血红蛋白水平、术中晶体和胶体液管理、红细胞(PRBC)输注量、临床管理、实验室数据、死亡率、术后住院时间(LOS)、切除肠段的组织病理和出院总结。此外，晶体液输注校正为每1个手术小时每1公斤体重所输注的毫升量以调整体重与手术时间的混杂效应。该研究队列中矫正晶体液的中位数为25.89mL/kg?h。根据矫正晶体液的中位数分为低(25.89mL/kg?h)容量晶体液组和高(25.89mL/kg?h)容量晶体液组。
3.规范液体量的计算公式。液体平衡量=(晶体液+1.5*[胶体+血制品])(入量)-(尿量+3*估计失血量)(出量)-(手术时间(小时)*[体重公斤+40])(维持量)。
4.记录评估术中氧负债的生化参数，如血清乳酸水平、中心静脉氧饱和度(ScvO2)、动脉酸碱平衡参数、术中血流动力学参数，以及强心剂的使用。记录主要指标：术后LOS，定义为从手术日到出院日。次要指标：术后90天的并发症，包括感染并发症和其他器官并发症。
结果
从年1月至年9月，共有例NEC确诊后行剖腹手术的患者符合入选标准(表1)。其中15例NEC患者行引流术，例剖腹进行肠切除肠吻合或造口术。
高、低组的基本特征和临床特点相似，包括产妇年龄、分娩方式、性别、APGAR评分(5分钟)、产后手术年龄、肠内喂养史以及其他NEC严重程度的指标。低容量晶体液组患者出生时体重和诊断时体重均较高容量晶体液组重(P=0.00)。胎龄较长的患儿通常输注较低容量晶体液(P=0.)。在高容量晶体液组，术中输注中位数为.00mL，而低容量晶体液组为.25mL(见表2)。
手术结束时，两组患者的平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)或尿量没有观察到差异，但两组患者的MAP均显著下降。
结局
根据既定标准，两组患者预后比较见表3。两组中第一次排便或拔除鼻胃管的时间没有差异(表4)。
低容量晶体液组术后患儿呕吐减少,但这种差异没有统计学意义(P=0.30)。值得注意的是，接受25.89mL/kgh的这组患者发生术后并发症的比例更高，包括渗漏、脓*症、肺炎感染和手术部位感染。
引流组患者由于多种原因需提前出院继续治疗，在ICU或NICU的平均住院时间较短(P=.)。在住院期间，高容量晶体液组的白蛋白高于低容量晶体液组(P=0.01)。
机械通气时间被视为整个住院期间疾病严重程度的一个指标，但机械通气时间在两组之间没有显著差异(P=0.48)。高容量晶体液组总死亡率较高(P=.)。共有25名婴儿在手术后死亡。死亡原因主要是广泛肠坏死(n=14)，其次为急性肾功能衰竭(n=4)、严重感染(n=1)、低血压(n=2)和低钾血症(n=1)。两组术后并发症发生率差异有显著意义。最常见的并发症为创面渗漏(65例)、败血症(59例)和创面撕裂(27例)。
讨论
液体管理的关键是液体复苏不足导致的低血容量和过量液体导致的水肿之间的平衡。液体过量可导致一定的风险，包括肠水肿、肺水肿、潜在的伤口愈合以及术后肠梗阻。一些临床试验已经证明“目标导向”液体疗法可改善预后，且大手术后的术后发病率更低。有研究认为负体液平衡与机械通气患者脱机成功以及提高生存率独立相关。
尽管限制术中输液可以改善患者的生存，但它也会增加并发症。本研究中发现，在接受胃肠手术的患儿中，术中给予25.89mL/kgh的晶体液可显著改善代谢、血流动力学参数和预后情况，与住院时间的缩短也有关。而在低容量晶体液组，虽然使用去甲肾上腺素和利尿剂减少，但并发症总数有明显增加。作者还发现，增加晶体液输注和获得更好的临床结果之间的关系与以往在成年严重脓*症患者中进行的临床研究的结果不同。
过量的液体可能导致术后呼吸衰竭或因液体积聚引起的肺炎的发生率增加；或可能引起术后因胃肠动力抑制引起的肠梗阻，它是影响住院时间的最重要因素。此外，过量的液体可能会降低组织氧合，不利于伤口愈合。晶体液过量还可影响凝血功能，导致患者术后血栓形成。在作者的研究中，术后并发症的发生率和数量随着液体输注量的增加而减少。这与许多靶向治疗(GDT)试验相符，包括Mayer等人最近发表的研究，GDT患者只有20%出现并发症，而对照组有50%。
另外，研究中没有观察到组间胃肠道功能恢复的相关差异。出院标准由于没有预先确定，医院和ICU住院时间参数的界定。血氧债生化指标(血清乳酸水平及其正常值、低ScvO2或低混合静脉氧饱和度[SvO2])是危重患者不良预后的早期指标。两组患者不同时间点的ScvO2是相似的，而有并发症和无并发症的患者之间动脉血清乳酸水平有差异。据报道，疾病的程度会影响死亡率，与多灶性孤立NEC相比，广泛肠累及的婴儿存活率更低。NEC广泛肠受累者也表现为更广泛的炎症过程，可导致远端回肠和近端结肠坏死。作者认为，在高容量晶体液组，儿童死亡率的风险评分高和患儿出现休克是导致死亡率上升的直接原因，与晶体液管理无直接相关性。但由于这是一项回顾性研究，因此无法区分高容量晶体液是否仅仅是疾病严重程度的标志或诱因。
本研究也存在一些不足。首先，样本相对较小，可能限制了结果的普遍性。此外，数据是在很长一段时间内回顾性收集的，导致研究患者之间有偏差。
结论
本研究结果发现，在接受重大择期腹部手术的婴儿中，输注高容量晶体液可能与良好的预后相关，尽管差异不显著。
小爱说
术中输液是围术期康复治疗的一个重要组成部分，并可能影响手术的结果。在最近的ICU研究中，FO作为预后不良的危险因素得到了大量